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三、现场急救和早期处理
(一) 现场急救
1. 迅速脱离热源 如火焰烧伤者应尽快灭火，切勿奔跑扑救，以免助燃和导致吸入性损伤。互救者可就近用非易燃物品(如棉被、毛毯)覆盖，隔绝灭火，如附近有凉水，可冲淋或浸浴以降低局部温度。
2. 维护呼吸道通畅 要随时注意面颈部烧伤和疑有吸入性损伤病人的呼吸状况，出现呼吸困难时要及时行环甲膜切开，给予氧气。合并CO中毒者应移至通风处，必要时应吸入氧气。
3. 积极处理危及生命的创伤 如合并有大出血、开放性气胸、严重中毒者等，应迅速进行处理与抢救。
4. 保护受伤部位 为避免进一步污染和受伤，应用吸水性好的消毒敷料包裹烧伤创面。如无此条件，可用清洁被单或毛毯覆盖后送。避免用有色药物涂抹创面，增加随后深度判定的困难。
5. 防治休克和感染 高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应建立静脉输液通道，加快输液，只可少量口服盐水；疼痛剧烈者可酌情使用西地泮、哌替啶(度冷丁)等。中、重度烧伤伤员口服或注射广谱抗菌素。
(二) 早期处理
应迅速了解伤情，包括扼要的病史询问、烧伤面积和深度的估计，必要的体检等，并确定有无休克、吸入性损伤和其他合并伤或中毒。然后根据情况进行早期处理，如实施紧急气管切开，行静脉穿刺或切开，留置导尿管记录每小时的尿量、比重、酸碱度，制定补液及其它治疗计划。对Ⅱ0以上的烧伤创面进行清创，选用包扎疗法或暴露疗法。防治休克和进行必要的清创是早期处理的主要工作。
四、烧伤休克的防治
烧伤面积大而深者，早期由于体液的大量丢失和其它血液动力学变化，可急剧发生休克。由于血液灌流不足所致的缺氧性损害，是以后并发感染、内脏功能不全等的重要诱因。因此应尽早开展休克的防治。
(一) 烧伤休克的早期诊断
烧伤休克其临床表现与低血容量休克相似。主要表现为：①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱；②血压的变化早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降；③呼吸浅、快；④成人每小时尿量低于20ml；⑤口渴难忍，在小儿尤其明显；⑥烦躁不安、恶心、呕吐，常见的原因是脑组织缺血、缺氧；⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷；⑧血液化验常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。
(二) 液体治疗
病人入院后应迅速建立静脉通道，插入16号或更大口径的静脉导管，开展液体治疗。
1. 早期补液方案：目前国内常用输液方案为：按照病人的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(Ⅰo、Ⅱo)每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml(小儿2.0ml)。胶体(血浆)和电解质(平衡盐液)的比例为0.5:1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充水分，2000ml(小儿另按年龄、体重计算)。第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，第一24小时补液总量为60×50×1.5+2000=6500ml，其中胶体为60×50×0.5=1500ml，电解质液为60×50×1=3000ml，水分为2000ml，输入速度先快后慢。第二个24小时胶体减半为750ml，电解质减半为1500ml，水分仍为2000ml。紧急抢救时难以获得血浆，可以使用低分子量的血浆代用品，利用其暂时扩张血容量和溶质性利尿，但用量不宜超过1000ml，并尽快以血浆取代。
平衡盐液是最为理想的电解质溶液，其渗透压、电解质、缓冲碱含量及pH值与血浆相似。在液体治疗中应用平衡盐液，可避免单纯输注氯化钠液引起的高氯血症，并有纠正代谢性酸中毒的作用。常用的胶体有血浆、全血、血浆蛋白和血浆代用品。血浆代用品中最为常用的为中分子右旋糖酐，近年来多用低分子右旋糖酐，前者扩容能力强，而后者在改善血液粘度和微循环方面作用较明显。分子量为6万~7万的羟乙基淀粉具有良好的血浆增容、减少血浆粘度、改善微循环的作用。
2. 高渗氯化钠液在复苏中的应用：在烧伤复苏中应用高渗氯化钠液，可以减少水摄取量，通过将组织间隙与肿胀细胞中的水吸出，减轻水肿，增加淋巴液，扩充血容量，改善微循环及脏器灌流，增强心功能。输入高渗氯化钠液时，血浆钠离子浓度不应超过160mEq/dl。
3. 治疗中应根据下列临床反应或指标，随时调整输液的速度和成分：① 成人应维持每小时尿量30~50m1。小儿尿量每公斤体重不低于1ml。此外有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低；② 病人安静、神志清楚、合作，末稍循环良好（肤色红润、肢体温暖、静脉和毛细血管充盈良好等），脉搏、心跳有力；③ 呼吸平稳。如呼吸增快应究其原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，并及时纠正；④ 收缩压维持在90mmHg以上、脉压20mmHg以上、心率每分钟120次以下，中心静脉压维持于8mmH2O~12mmH2O；⑤ 测定血红蛋白和红细胞比积，血pH、和CO2结合力等，了解血容量和酸碱平衡的变化。
(三) 其它治疗措施
除液体治疗外，应注意维持良好的呼吸功能。镇静、镇痛药物的应用可作为防治休克的辅助措施。
五、全身性感染的防治
全身性感染是烧伤病人的主要死亡原因，约占51.8~75%。防治全身性感染，应认识到烧伤休克引起的免疫抑制在感染发生、发展中的重要性，积极改善全身血液循环状况；要从防治创面感染、内源性感染着手，切断致病菌进入血液循环的途径。
(一)临床特点与诊断
对全身感染的诊断应结合观察创面和全身状况的改变作出判定，早期诊断、早期治疗。
1. 烧伤创面 创周常有明显蜂窝组织炎，创面潮湿或干枯、色暗、出血点增多或出现出血斑，渗出增加，出现恶臭味，创缘无上皮生长。创面状况恶化是全身感染严重的表现。
2. 全身症状 病人常发热或低温、寒战。血流动力学改变明显，病人动脉血压下降多属晚期症状。感染常见心输出量增高、全身血管阻力下降；低体温常是G－杆菌感染的表现。心率增快，成人每分钟可超过140次/分，呼吸急促、严重衰竭。精神症状出现早，有多语、欣快、凝视，随后可出现幻觉、定向力障碍，甚至燥动，有的病人表现为嗜睡、淡漠，甚至半昏迷和昏迷。
3. 实验室检查 血常规检查可见，血小板数急剧减少，白细胞数骤升或骤降，血培养细菌常为阳性，但有时也可能是阴性，血液中应激激素、应激蛋白的水平常升高，尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气可能发生变化。
(二) 防治
1.积极防治休克 尽快开展液体治疗，采取保护心肌的措施，改善血液循环，纠正电解质紊乱，维护脏器功能，避免或减轻组织脏器的缺血缺氧。
2.加强抗感染 创面感染是烧伤全身性感染的重要来源，应及时采用正确的外科处理措施清除感染源。对深度烧伤创面应早期实施切痂、削痂植皮。应切除化脓性血栓性静脉炎病变静脉，局部伤口敞开引流，如切除有困难，可将整条静脉切开引流。静脉插管应选择离创面较远部位的股静脉、锁骨静脉或颈内静脉；针对肠源性感染，可应用新霉素、卡那霉素等肠道不易吸收抗生素，可选择性清除某些耐药细菌；应用双歧杆菌等厌氧菌，有恢复肠道菌群平衡的作用。
3.抗生素的应用 应根据创面菌种和细菌药物敏感试验选择针对性强的抗生素。对小面积浅度烧伤病人一般不全身应用抗生素，对大面积或深度烧伤，尤其是并发重度休克者，应选用有效的广谱抗生素，一般可联合应用抗生素（三代头孢菌素＋氨基糖甙类）。一旦全身感染基本控制，要及时停用抗生素。较长时期应用广谱抗生素者，可伴真菌感染，应酌情应用抗真菌药物，如酮康唑、氟康唑等。
4.营养措施 应加强烧伤病人的营养补充。烧伤病人处于高代谢状态，每日需要热量可达2500cal~5000cal，蛋白质消耗在100g以上。经胃肠道营养兼有刺激肠粘膜增殖，维持肠道微生态环境稳定，减少肠源性感染发生的作用。
5.免疫疗法 采用高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫血浆，可提高烧伤病人的免疫能力，伤后可定期注射金黄色葡萄球菌、多价绿脓杆菌疫苗，有助于预防全身感染。已有应用单核细胞克隆刺激因子(G-CSF)或抑制前列腺素E，以增加烧伤后巨噬细胞数量，和应用白介素-10(IL-10)抗体对抗烧伤免疫抑制作用的实验报告。
六、烧伤创面的处理
(一) 处理原则
对于I0烧伤，通常无需特殊处理。对面积小或肢体的浅II0烧伤，一般采用包扎疗法，若水疱完整，只需抽出水疱液后消毒。如水疱皮已撕脱，可以无菌活性敷料包扎；暴露和半暴露疗法适用于烧伤面积大、面部和会阴部者。对深II0以上的深度烧伤，尤其是功能部位者，如条件许可，应积极去痂，及早植皮，严密封闭创面，以去除感染威胁，缩短疗程，恢复功能。无论采用包扎或暴露疗法，局部都应采用外用抗菌药物，常用药物有磺胺米隆、磺胺嘧啶和吡哌酸银。此外碘伏及其它络合碘也是较有效外用药。中药中不乏有效抗菌药物。应避免在创面应用深颜色药物，以避免妨碍创面观察。对感染创面的处理应强调及早充分引流，去除坏死组织，并及时覆盖创面，除全身应用有效的抗生素外，局部可应用10%甲磺灭脓霜，1%磺胺嘧啶银(锌)霜或溶液等，可选用湿敷、淋洗、浸泡等方法去除创面脓液。
(二) 处理方法
1. 包扎方法 适用于小面积四肢和躯干烧伤。应用3~5cm厚的吸水敷料包扎。包扎时要注意肢体位于功能位，不易过紧。感染创面包扎内层可用聚维酮碘或抗生素纱布，水剂较油剂利于引流。如包扎局部和全身无感染迹象，可在包扎后7~10d打开敷料。如创面已感染，应勤换敷料，保持创面清洁。
2. 暴露疗法 多用于大面积烧伤，头颈、面、会阴、臀部烧伤或污染严重者。室温要保持在30℃以上，使创面保持干燥，即使有创面感染也易于清创引流。
3. 手术去痂 尽早清除深度烧伤创面的坏死物质，去除焦痂是减轻感染与功能障碍、促进愈合的根本措施。1）切痂：主要用于Ⅲ0及手、关节等功能部位的深度烧伤。肢体切痂可上止血带。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死应一并切除。切除后应彻底止血。创面可立即或延期移植自体皮片。2）削痂：对深II0烧伤可行早期削痂。方法与徒手取皮片同。将深度烧伤的坏死组织削除，使成为健康或接近健康的创面，然后用皮片覆盖或敷料包扎。如果削切后组织为红褐、黄褐、暗晦无光泽、有血管阻塞，或松止血带后出血点稀疏，均说明削痂不够。
4. 脱痂 可分为自然脱痂与药物脱痂。自然脱痂，待痂壳与肉芽面基本分离后，将其分区、分批剪除或手术纯性剥离后植皮。药物脱痂为采用蛋白酶、胶原酶或中药制剂，加速脱痂过程，但至今尚无理想的脱痂药物。脱痂虽简便，但脱落分离时出现全身感染中毒症状，治疗时间延长。
5. 皮肤移植 深度烧伤创面和其它原因的皮肤缺损需要皮肤移植。自体皮为植皮的主要来源，移植后能长期存活；同种异体皮肤取自他人，由于排斥反应不能永久存活于受体区；异种皮多取于小猪皮，更易引起排斥反应。按皮肤移植的方法可区分为游离皮片移植和带蒂皮瓣移植两大类(见后)。
附： 植皮术
(一)游离皮片移植
移植的皮肤组织可分为：①取自病人的自体皮，移植后能长期存活，②取自他人的同种异体皮，由于排斥反应，只能短期存活；③异种皮，多用小猪皮，更易引起排斥反应，存活时间更短。
1. 皮片厚度：①刃厚皮片 在成人厚度为0.15 ~0.25mm，含表皮和部分真皮乳头层。移植后易存活，但成活后易收缩，容易擦伤。供皮区受损伤轻微，易愈合，可重复取皮。②中厚皮片 厚度0.3 ~0.75mm，含表皮和真皮的1/2~1/3，移植后较易成活。由于其弹性与耐磨性均优于刃厚皮片，适用于关节、手背等功能部位移植。③全厚皮片 含皮肤全层，除超厚皮片含皮下浅层血管网外，一般不含皮下组织。皮片存活后弹性、色泽、功能接近正常皮肤，耐磨性好。取全层皮片需用手术刀切取，但取皮区不能自愈，需用较厚皮片移植。
2. 取皮：全层皮片和小面积薄层皮片的切取，可采用手术刀切取。用滚轴式切皮刀或鼓式切皮器(图16-4)取皮能比较准确均匀地切取所需厚度的皮片，鼓式切皮器切取皮片厚度取决于刀刃与鼓面的距离，可用标尺调节。在鼓面和供皮表面涂以颗粒，使取下的皮片附属于鼓面，取下备用。
3. 植皮方法：
(1) 大张中厚(或薄)自体皮移植 常用于手等功能部位切(削)痂后的创面和清创彻底的肉芽创面，颜面部深度烧伤创面也较常用。将覆盖于创面的皮片边缘缝合，使之紧贴创面，以免术后皮片下渗血或积液影响皮片存活，然后加压包扎。
(2) 小片或邮票状自体皮移植 将较大的刃厚或薄中厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距可为0.5~1.0cm。此法多用于自体皮源充足的中小面积的深度烧伤。愈合后瘢痕增生较少。
(3) 点状植皮 将刃厚皮剪(或压皮机压切)成0.3~0.5cm小方形皮片，也可稍大(视皮源而定)，散在移植于创面，皮片间距0.5~1.0cm。主要优点是易存活，节约皮源，在大面积烧伤较适用。但瘢痕增生多，不适于颜面、功能和关节部位。
(4) 自、异体皮相间混植 将异体皮剪成宽0.7~1.0cm条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.3~0.5cm点状，两者相间密植于非功能部位的烧伤创面，使创面得到初步覆盖。
(5) 大张异体皮开洞嵌植小片(点状)自体皮 适用于广泛深度烧伤大面积切(削)痂后。方法是先将大张戳洞(可用洞滚刀压成多数“U”形皮片，洞大小约0.5cm，间隔1cm)异体皮移植于已切(削)颁的创面，缝合包扎。2 ~4日后打开观察，若发现皮已存活，即于戳洞处嵌植小片自体皮，0.2cm×0.2cm至0.5cm×0.5cm，待异体皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面(图16-6)。用此方法植皮一般可扩大自体皮面积约8倍~10倍。
(6) 网状植皮 方法是将切取的大张中厚皮，在网状切皮机上切出密集的孔洞(也可用尖刀戳出均匀密集的孔洞)，拉开皮片成为网状，移植于创面。外用纱布覆盖包扎。适合于切(削)痂后的大面积创面覆盖。
(二) 皮瓣移植
皮瓣是由具有血液供应的皮肤和皮下组织组成。适于修复软组织严重缺损，暴露血管、肌腱、神经、血管的深度创面，尤其是功能部位的烧伤晚期修复整形。皮瓣的分类若按形态分可分为扁平皮瓣与管型皮瓣；按取材部位及修复缺损部位远近可分为局部皮瓣与远位(带蒂皮瓣)皮瓣；按皮瓣血循环类型分为任意型与轴型皮瓣。
1. 任意型皮瓣移植
任意型皮瓣又称单纯皮瓣(图16-5)。手术游离供皮区的皮肤与皮下组织，依皮瓣弹性向前滑行或旋转移植于缺损部位。由于皮瓣来自于邻近部位，创面修复后皮肤质地和功能均较良好。远位移植常用于腹部皮瓣修复，前臀和手部的皮肤缺损，此法需将腹部皮瓣与前臀或手部的创面缝合，3 ~4周后离断腹壁皮瓣蒂部。
2. 轴型皮瓣移植 轴型皮瓣移植皮瓣内含解剖命名动脉及其伴行静脉，包括岛状皮瓣、肌皮瓣(图16-5)、吻合血管的游离皮瓣等，移植后皮肤有良好的血供。
3. 皮瓣移植注意事项 切取皮瓣不能损伤重要血管；皮瓣转移至受区后一般全层缝合，皮瓣张力要适中；皮瓣的蒂部不能过度扭曲、受压，以免影响皮瓣血液循环。
七、吸入性损伤
吸入性损伤(inhalation injury)为吸入火焰、热空气、蒸汽、烟雾等引起急性呼吸系统损伤和全身中毒症状，多发生在密闭或有限空间内。除非直接吸入高压蒸汽，热力损伤作用大多局限于上呼吸道，吸入气体含有CO、CO2、NO、醛类、氰化物等有毒物质时可直接造成气道和肺实质的损伤，引起支气管动脉血流增加,气道粘膜水肿,渗出纤维蛋白包裹气管上皮纤毛后脱落形成纤维蛋白管型；大量聚集在肺内血管中性粘细胞释放蛋白酶、氧自由基损伤肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，肺泡表面活性物质减少，导致肺水肿形成。肺部感染是吸入性损伤最重要的并发症。吸入的一氧化碳、氰化物可引起全身中毒症状。
诊断 对所有在密闭空间或在意识障碍时烧伤的伤员均应怀疑有吸入性损伤。胸部X线检查对吸入性损伤诊断不敏感。纤维支气管镜检查发现支气管粘膜有炎症、会厌以上粘膜有溃疡以及有碳颗粒在粘膜上沉积可确诊。133Xe肺扫描发现发射性密度不均和核素从肺内清除时间超过150s，提示有吸入性损伤。呼吸功能的检测对诊断、病程发展及判定治疗效果具有重要作用。
治疗 除对烧伤创面及时处理外，重要是维持气道通畅，保持气体交换。如果伤员上呼吸道水肿严重、缺氧明显,应行气管插管或切开。机械通气应在明显出现呼吸衰竭前应用。清理气道内异物、分泌物及脱落坏死组织应贯穿治疗的始终。单纯吸引效果不佳时，可在纤维支气管镜直视下吸引。雾化吸入肝素(500～1000单位/3ml等渗盐水，4h1次)可减少纤维蛋白管型。对体表烧伤伴吸入性损伤的伤员应尽早补液及时纠正休克，减少肺脏缺氧性损伤。对气道分泌物、灌洗液、痰液及面颈部创面应进行细菌培养，根据检出病原菌及药敏选择治疗肺部与全身感染的抗生素。