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第二节 电烧伤和化学烧伤
一、电烧伤
电烧伤(electric burn)主要包括电弧烧伤和电接触烧伤，为电能转化为热能引起组织损伤。电弧烧伤的临床特点及救治与火焰烧伤基本相同。电接触烧伤为电流进入机体后转化为热能造成深部组织损伤，本处重点介绍。
(一) 致伤机制
电流对组织细胞损伤取决于电流强度、性质、电压、接触部位的电阻、电流的径路等。电流强度大、电压高、接触时间长，对组织损伤重。电流转化为热能取决于电阻大小，电流进入电阻大的组织，局部产生热能也大，人体组织电阻大小依次为：骨骼、脂肪、肌腱、皮肤、肌肉、血液和神经。当电流导入人体时，电流穿过皮肤后，即迅速沿电阻低的体液和血管运行，不仅导致全身性损伤，而且局部邻近的血管壁发生变形和血栓形成。在人体关节屈面常形成电路断路，引起关节屈面烧伤。
(二) 临床表现
1.全身损伤：轻者仅有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍，恢复后多不遗留症状。严重者可立即发生神志丧失、心室纤颤和呼吸、心跳骤停，如及时抢救多可恢复。
2.局部损伤：电流通过人体有“入口”和“出口”。入口较出口损伤重，皮肤烧伤面积多不大，呈椭圆形，中心碳化。电烧伤破坏严重，可深达肌肉、骨路或内脏，肌肉坏死的范围与平面不均，由于电流沿电阻小的血液运行，易损伤血管引起内膜损害、血栓形成，故电烧伤后常发生供血组织的进行性坏死，伤后一周坏死范围明显增大，成群肌肉、骨骼甚至肢体坏死，并可继发性大出血。由于坏死组织多，易发生严重感染，有的并发气性坏疽，加以筋膜内水肿严重，压力增高，形成筋膜腔综合征更加剧坏死过程。
(三) 救治
1. 早期处理 （1） 急救：应立即用不导电的物体，如干木棒等将电源拨开，或关闭电闸等，使病人脱离电源。对心跳和／或呼吸停止者立即进行心肺复苏术。复苏后病人可能再发生和持续存在心律紊乱，应心电监护2~3天。（2） 液体治疗：电烧伤处损伤皮肤外，深层组织损伤常十分严重，加之广泛肌肉与红细胞破坏，释放大量血(肌)红蛋白，产生严重的血(肌)红蛋白尿，在酸血症的情况，易沉积于肾小管，促使发生急性肾功能衰竭，补液量要高于依据体表烧伤面积计算量，并且要适当增加碱性溶液以碱化尿液，应用甘露醇利尿，以保护肾功能。（3）及早行筋膜和焦痂切开减压术，这有助于减轻电烧伤时筋膜下水肿，改善压力增高所致的血液循环障碍，减少组织坏死。
2. 清创 应在伤后10天内尽早清创，彻底切除失活组织。电烧伤坏死皮肤和深II度烧伤切除后，应立即移植游离皮片，但对肌腱神经血管等深层组织暴露者应用皮瓣覆盖可防止组织继续坏死。部分广泛的电烧伤，或因故未能彻底清创的创面，则应分次清创，行延迟植皮或二期皮瓣覆盖术。平时床旁应备止血带，以备大出血时紧急止血应用。紧急出血时应结扎破裂血管近心端的血管健康部位。
3.电烧伤为开放性损伤，且伴有深层组织广泛坏死，为防治感染，应常规注射破伤风抗毒素和有效抗生素。
二、化学烧伤
化学烧伤(chemical burn)除化学反应释放的热能造成组织损伤外，尚有某些特异的致伤机制，如强碱引起的液化坏死，石油类制品造成的脱脂等。化学烧伤程度取决于化学物质的性质、剂量、浓度和接触时间的长短。
化学烧伤急救时应立即解脱被污染和浸渍的衣服，迅速清除残余化学物质，用大量清水冲洗，冲洗时间l~2h以上。一般不立即使用对抗剂或中和剂，因急救时难以获得合适的药物，往往因此耽误抢救时机。若已明确的化学毒物，则应选相应的解毒剂或对抗治疗。要注意烧伤病人全身状况，早期补液要偏多，并加用利尿剂，促使化学物质排除。
(一) 酸烧伤
硫酸、盐酸、硝酸等无机酸造成的烧伤较常见。高浓度酸可使组织蛋白凝固坏死、组织脱水，伤后迅速成痂，因而限制继续向深部侵蚀，一般不起水泡。急救时可用大量清水冲洗伤处，其他处理同热力烧伤。氢氟酸是氟化氢的水溶液，有溶解脂肪和脱钙作用，可侵入深层引起软组织和骨骼坏死，病人感觉剧烈疼痛。处理氢氟酸烧伤除用大量清水中洗外。可用氧化镁甘油软膏涂布，氯化钙或硫酸镁湿敷，也可创周浸润注射加入1%普鲁卡因的5%~10%葡萄糖酸钙(0.5ml/cm2)，使氟氢酸化合成氟化钙和氟化镁。
(二) 碱烧伤
氢氧化钠(钾)、氨水等强碱作用于组织使组织脱水，与组织蛋白形成碱性蛋白复合物；被脂肪组织皂化可能产生热，继续损伤组织。碱离子可向深层组织穿透，因此伤后创面继续扩大和加深。强碱烧伤创面呈粘滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疤，一般均较深。焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈。碱烧伤后应用清水长时间冲洗创面，一般不用中和剂。
(三) 磷烧伤
白磷与空气接触自燃，可引起热力烧伤。磷氧化产生P2O3和P205为强氧化剂，遇水形成磷酸与次磷酸可引起酸烧伤。从创面吸收或经气道吸入，能引起广泛的肝、肾、脾、肺等脏器损害与全身中毒。
现场急救时应除去污染衣服，大量水冲洗，以浸湿敷料复盖，防止残留磷颗粒自燃，尽快移除创面上的磷及化合物磷酸。清创时可用1%硫酸铜涂布已大量冲洗后的创面，残余的磷颗粒形成不再燃烧、无毒黑色磷化铜便于识别、清除。伤口切忌用油纱敷料，因磷易溶于油脂而被吸收，可用3%~5%磷酸氢钠湿敷料包扎。深度烧伤创面应尽快清创后植皮。采用葡萄糖酸钙静脉滴注，加大输液量，利尿可减轻全身磷中毒。
第三节 冷伤
低温引起的人体损伤为冷伤(cold injury)，可分为冻结性冷伤、非冻结性冷伤和冻僵,上述为广义的冻伤。
一、冻结性冷伤
冻结性冷伤(freezing frestbite)为人体局部组织冻结而发生的损伤，为狭义的冻伤。
1. 病理特点 人体局部组织接触生物冰点以下的低温时，发生强烈的血管交替舒缩的波动反应。随着温度下降和血管功能的衰竭，局部组织温度降至生物冰点(-3.6~ -2.5℃)以下，主要在细胞间隙形成冰晶，逐渐造成细胞内脱水、细胞变性，同时血液处于高凝状态，形成血栓。复温造成的冰晶融化，细胞肿胀、破裂，加重细胞损伤，炎症介质和细胞因子大量释放，损伤局部炎症反应强烈，组织缺血、缺氧发生坏死。快速降低组织温度至-10~ -15℃时，造成细胞内形成冰晶，引起细胞死亡。
2. 临床特点 （1）Ⅰ0冻伤：伤及表皮层，伤部充血及水肿，皮肤呈红色或紫红色，复温后皮肤热而干燥，自觉症状为患部痒感、灼热、麻木。不经治疗数日后可自愈。
　　（2）Ⅱ0冻伤：深及真皮层，有水疱形成，疱液为浆性澄清状，水疱周围组织充血、水肿。主观感觉疼痛较严重，如不治疗亦可自愈。
（3）Ⅲ0冻伤：冻伤波及皮肤全层及皮下组织，伤部形成壁较厚的水疱，多呈血性，水肿更为严重，有渗出。皮肤呈紫红、紫绀或青紫色。
（4）Ⅳ0冻伤：组织损伤波及肌肉和骨骼，皮肤呈紫篮色、青灰色，无水疱或出现少数小的血性水疱。水肿出现晚但明显。局部组织温度极低，痛觉及触觉均丧失。冻后2周~6周，冻区呈干性坏死(木乃伊化)，最后脱落，形成残端。如合并感染发生组织腐烂或形成湿性坏疽，甚至气性坏疽，以至危及生命。
3. 治疗 ⑴急救：迅速脱离低温环境，将冻伤部位置于42℃左右温水中浸泡30 ~60分钟，如病人有剧烈疼痛，可酌情给予镇痛剂。禁用冷水浸泡，雪搓和火烤。Ⅲ0以上冻伤病人应注射抗生素和破伤风抗毒素，以预防感染。⑵局部处理：Ⅱ0冻伤有较大水疱者，可将疱内液体抽出，包扎或涂抹冻伤膏(1%呋喃西林霜)或2%新霉素霜、5%磺胺嘧啶锌霜。Ⅲ0、Ⅳ0冻伤部位可浸泡在40℃的0.1%氯乙定液或度米芬、苯扎溴铵、六氯酚等表面消毒液中，每日一次，每次20 ~30分钟，连续7 ~10天，也可采取暴露疗法。冻伤坏死组织界限清楚时，予以切除，对并发湿性坏疽者常需截肢。⑶全身治疗：对Ⅲ0以上冻伤要加强全身抗感染治疗。为改善冻区血液循环，可尽早用普鲁卡因腰部封闭、套式封闭或交感神经节阻滞术，输注小分子右旋糖酐，应用托拉苏林、罂粟碱以及溶血化瘀中药，也可考虑用溶栓剂、抗氧化剂等。
二、非冻结性冷伤
　　非冻结性冷伤发生于冰点以上(0~10℃)的低温和潮湿的环境，常见于冻疮(frostbite)、战壕足(french foot)和浸渍足(immersion foot)等，多有个体易感因素。
(一) 冻疮
我国初冬或开春常见，好发于身体暴露部位和末梢处，以手、足尤为多见。病理改变为冷刺激引起真皮血管炎症反应，血管扩张、充血和渗出明显。初起时皮肤红斑、发绀、发凉、肿胀，并出现大小不等结节，感觉异常，有灼热、灼痛、局部温暖时尤甚。有时出现水疱，水疱去表皮后创面有渗液，并发感染后形成浅表溃疡或糜烂。如无感染，一般在离开低温环境后可自愈。每日用温水浸浴，涂抹防冻疮霜剂，感染局部可用1%呋喃西林霜剂加速治愈。愈后无后遗症，但往往易复发。
(二) 浸渍足和战壕足
浸渍足为长时间在冷水中浸泡所引起，战壕足见于低温、潮湿的壕沟停留时间过长发生。二者均为小腿、足部的非冻结性损伤。下肢长时间保持固定姿势、缺乏活动，血液循环差也是发病的重要诱因。病理变化均存在肢体血管舒缩功能紊乱，血栓形成，组织缺血变性、坏死。浸渍足初起时足背发亮、肿胀、动脉博动消失，继而进入充血期，下肢出现水疱，以后炎症反应减轻，皮温下降，严重者组织坏死。战壕足早期表现为血管明显充血，晚期出现肌肉变性、坏死和蜂窝组织炎。
预防措施包括避免长时间在冷水或潮湿环境中停留；应穿着防水、防寒服；活动肢体等。治疗原则为快速复温、预防感染与对症处理，可采用扩张血管药物，以改善肢体循环。
三、冻僵
人体中心体温(肛温)低于35℃以下时称体温过低，即冻僵。
(一) 临床特点
当中心体温低于35℃时，大多数人难控制自己的动作；低于32℃时90%以上的人员有意识模糊，判定力差，甚至昏迷，血压下降、心率和呼吸次数减慢；降至25℃以下陷入深昏迷，心率失常、呼吸抑制，最终发生心跳、呼吸停止。病人如得到救治，常出现肺炎、心肾功能不全、休克、脑水肿、肺水肿等并发症。
(二) 救治
迅速开展复温是冻僵治疗最重要的措施。在复温过程中，必须监测病人体温和生命体征。病人体温在32至35℃时，可被动复温，用温暖的棉被、毯子包裹病人，口服热饮料(但不要饮酒)，依靠寒颤发热升高体温。中心体温为25至32℃的病人，如果仍有寒颤反应可静脉输入温热液体，采用被动复温。如果被动复温每小时升高不到1℃，应采用主动复温，可将病人浸泡在40℃热水中，或用电热毯复苏，吸入加热增湿的空气或氧气，对心、肺等生命器官有优先复温的作用。复苏后要防治休克，纠正心率失常。应做好对复温后脏器并发症早期诊治，不可忽视局部冻伤创面处理。