卫生资格考试吧

　　
第四节 咬蜇伤
一、兽、畜类咬伤
兽咬伤是一种常见的外伤。在农村多为狗、猪、马、猫、鼠等咬伤，在城市因养宠物者增多而以狗、猫等动物咬伤多见。
兽咬伤伤口污染重，伤口污染细菌主要来自动物的口腔和爪甲，致病菌有需氧菌和厌氧菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、梭状芽孢杆菌，狂犬病毒也可能带入体内。咬伤后应立即清创，清除一切失活组织和异物，用生理盐水反复冲洗伤口以去除污染细菌，有条件可用超声波冲洗治疗仪、脉冲冲洗机冲洗伤口。较深伤口需用3%过氧化氢冲洗，然后以70%酒精或碘伏消毒周围皮肤。清创伤口不予缝合。必须在伤后12小时内注射破伤风抗毒血清，早期应用青霉素、甲硝唑等抗菌药物。
另外，兽咬伤还可传播一些疾病：如狂犬病、鼠咬热、猫抓病等，以狂犬病最常见。狂犬病是由动物唾液中的狂犬病病毒引起，常由受感染的狗、猫、狼、鼬、蝙蝠等咬伤而传染。判定伤人动物有无狂犬病是决定治疗的关键。观察动物两周未出现狂犬病症状者可不用预防治疗。肯定或高度怀疑狂犬病的动物咬伤者，应以肥皂水清洗后敞开伤口,给予被动免疫和主动免疫。被动免疫为20IU/kg的人抗狂犬病免疫球蛋白半量伤口局部浸润注射，半量臀部肌肉注射。主动免疫国内常用地鼠肾细胞疫苗，共接种5次，每次2ml，肌肉注射，于受伤当天和伤后3、7、14和30天完成。
二、蛇咬伤
蛇分为无毒蛇和毒蛇两类。无毒蛇咬伤常无需特殊处理，可按常规损伤治疗原则进行。毒蛇咬伤可通过毒牙将蛇毒进入组织和血循环而引起严重后果，常需紧急救治。
蛇毒是由多种酶和多肽组成的混合物，通常分为三类：⑴神经毒：主要作用于延髓和脊神经节细胞，也可阻断神经肌肉接头，见于金环蛇、银环蛇和海蛇等。局部症状较轻，但可出现麻木感并向肢体近侧蔓延。全身症状约在伤后2h出现，表现为头昏眩晕、恶心呕吐、吞咽困难、疲乏无力、肌肉酸痛、眼睑下垂、步态不稳等。重者视力模糊、言语不清、呼吸困难、紫绀、肢体瘫痪、惊厥、昏迷、休克、呼吸麻痹和心力衰竭等。若能渡过1天~2天的危险期，很快痊愈，不留后遗症。⑵血循毒：有凝血、抗凝、血管损害和心脏损害等作用，见于尖吻腹蛇、竹叶青、蝰蛇。其局部症状明显，伤处剧痛，出血较多，肿胀明显并很快向肢体近侧蔓延，伴有皮肤水疱、血疱、瘀斑和渗血不止。附近淋巴结肿大、疼痛。全身症状迅速出现，通常有头昏、恶心、腹痛、腹泻、发热、谵妄，可有结膜下出血、咯血、呕血、血尿等，重者出现DIC、循环衰竭和肾功能衰竭。血循毒病程和危险期较长，伤后5 ~7日还有死亡的可能，常留有局部坏死和内脏功能障碍。⑶混合毒：兼有以上两种毒，见于蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒。上述两种毒素的表现均可出现，但侧重不同。
治疗的主要目的尽快排除毒素阻止毒素的吸收，减少局部和全身损害。⑴绑扎伤肢：在现场立即用条带绑扎伤口近侧5~10cm处,以阻断静脉及淋巴回流,每10～20分钟松绑1次,每次1分钟～2分钟。⑵排出毒液：逆行挤压伤口周围可促进部分毒液排出。口腔粘膜无破损、无龋齿者可用嘴吸吮排毒。将伤肢浸入凉水中以及伤肢休息可减少毒素的吸收。在咬伤现场可用水果刀切开咬伤处,自来水冲洗,以赢得抢救时间。⑶伤口处理：到达医疗单位后，局部消毒后用双氧水或0.05％高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，拔除残留毒牙；以牙痕为中心或两牙痕间切开伤口，深达皮下组织,从周围向中心反复挤捏，接着在伤口处用吸乳器抽吸或拔火罐，以促进毒素的排出。胰蛋白酶能直接破坏毒素，可用胰蛋白酶2000U加入0.5％普鲁卡因10~20ml伤口内及伤口周围注射，深达肌层，必要时12h后可重复。⑷抗蛇毒血清：它是毒蛇咬伤的特效解毒药，分为单价和多价两类。如能确定毒蛇的类别和蛇毒的性质，单价抗毒血清效果最好。使用前必须做皮试，结果阳性者应脱敏注射。⑸中草药疗法：常用的蛇药有南通（季德胜）蛇药，广州（何晓生）蛇药和上海蛇药等，均可口服和外敷，具体详见说明书。另有一些草药对毒蛇咬伤有效，如半边莲、七叶一枝花、八角莲、滴水珠等。⑹其他：支持及对症处理；防治感染；对出现的感染性休克、呼吸功能和肾功能不全的进行相应的处理等。
三、虫螫伤
（一）蜂螫伤 蜂螫伤多见于农村春夏秋季。蜜蜂和黄（胡）蜂的尾部有毒腺和刺，螫人时可将尾刺刺入皮肤即放出毒液。蜂毒中含有组胺样物质、激肽、透明质酸酶、磷脂酶A、神经毒素等。
蜂螫伤后，一般局部红肿、疼痛、搔痒，少数有水疱、化脓和坏死，数小时可自愈，很少出现全身中毒症状。但黄蜂螫伤局部症状较重。如被蜂群螫伤者，则症状严重：除多处红肿外，还有发热、头痛、恶心呕吐、烦躁不安等，重者可出现休克、昏迷或迅速死亡，有的可出现血红蛋白尿，以致急性肾衰。蜂毒过敏者，即使是单一蜂螫伤也可出现荨麻疹、粘膜水肿、哮喘或过敏性休克。
蜜蜂螫伤者以尖镊取出尾刺，伤口用5％碳酸氢钠溶液、肥皂水或3％氨水外敷；黄蜂螫伤的伤口则敷以食醋，伤口周围也可涂敷南通蛇药。肿痛较重者可局部冷敷或利多卡因封闭。有全身性危重症状采取相应的急救措施。
（二）蜈蚣咬伤 蜈蚣第一对足咬/刺人后，其毒液自其出口进入人体。其毒液呈酸性，含有组胺样物质、溶血性蛋白质和蚁酸等。伤处红肿、灼痛、搔痒，重者可发生坏死、淋巴管炎和淋巴结炎、头痛、眩晕、恶心呕吐、发热，甚至抽畜和昏迷。
咬伤后立即用5％碳酸氢钠溶液或肥皂水清洗伤口，肿痛明显者可局部冷敷或利多卡因封闭，必要时可肌注杜冷丁。重者可用南通蛇药内服和局部外敷。局部坏死感染或有急性淋巴管炎者给予抗菌药物。
（三）蝎螫伤 蝎有一弯曲尖锐的尾刺，与毒腺相通，刺入人体后注入毒液。蝎毒主要成分为神经毒素、溶血毒素和出血毒素等。螫伤后局部大片红肿、剧痛、发麻；全身症状多见于儿童，表现为头痛头晕、恶心呕吐、寒战发热、流涎、肌肉强直，重者可出现心律失常、低血压、内出血、肺水肿、胰腺炎、抽搐或昏迷。
处理原则基本同毒蛇咬伤。伤后立即进行伤肢近心侧绑扎，局部冷敷，。切开皮肤伤口吸除毒液，取出毒刺，用0.05％高锰酸钾溶液或弱碱性溶液冲洗，伤口周围可用0.5％普鲁卡因环状封闭，口服或局部应用蛇药片。有条件可应用抗蝎毒血清。重者可用地塞米松静滴或静注萄萄糖酸钙，加强支持对症处理。
（四）毒蜘蛛咬伤 蜘蛛有一对角质螫，分泌少量毒液，含有神经毒素和组织溶解毒素。一般蜘蛛并不伤人，伤人者也仅有局部症状，咬伤处有两个小红点，呈楔状，周围红肿、疼痛、麻木感，继之红斑、渗血，以后可发生坏死形成溃疡，常继发感染。全身症状少见，有寒战发热、头痛头晕、恶心呕吐、肢体麻木、视力障碍和全身肌肉痉挛等。重者可发生溶血、急性肾衰、DIC等。致死性并发症多见于小儿和老年人。
伤后立即进行伤肢近心侧绑扎，十字形切开伤口，抽吸毒液用0.5％普鲁卡因作环状封闭，患处周围外敷蛇药；有条件可静脉注射抗毒素；肌肉痉挛明显者静注10％葡萄糖酸钙；应用肾上腺皮质激素可减轻局部症状和全身反应；抗菌药物预防感染；积极防治急性肾衰和DIC。
（五）蚂蝗咬伤 蚂蝗又称水蛭，常栖于热带亚热带的水稻田、池塘或河沟中。丛林地带有一种旱蚂蝗，栖于树枝或草上。田间作业、作战或值勤时常被咬伤。蚂蝗用吸盘叮在人的皮肤上，用吸盘内的腭齿咬伤皮肤，故不易脱落。局部微痒，多不痛，出现水肿性丘疹，中心有一瘀点。因蚂蝗还能分泌有抗凝作用的蛭素，故伤口流血较多。
发现蚂蝗吸附在皮肤上，可用手在其周围轻拍，或用醋、酒精、盐水或清凉油等涂抹，使虫体自行脱落。不可强行拉扯，以免蚂蝗吸盘断留在皮内，有时可引起感染。伤口流血可用0.5%碘伏消毒后稍加压迫来止血。如检查发现吸盘残留，应以尖镊摘出，止血，碘伏消毒后以纱布包扎。