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三、肿瘤的预防
恶性肿瘤的预防可分成三级预防措施：一级预防措施是病因学预防；二级预防措施是筛检癌前病变或早期肿瘤，做到早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防措施是减少恶性肿瘤患者并发症，防止致残，提高生存率、康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛，提高生活质量。
虽然大多数肿瘤的病因尚不十分明确，一级预防存在很大困难，但并非完全无法做到。针对我们目前掌握的致癌因素，对其加以控制，仍然可以减少肿瘤的发生。如开展乙肝疫苗接种可以有效的预防乙肝病毒感染，从而降低肝癌的发生；通过控制各种物理、化学致癌因素；改变人们的不良生活方式（吸烟、酗酒等），可以减少相关肿瘤的发生。

表18-1 人类肿瘤相关因素
致癌因素 相关肿瘤
化学致癌物
烷化剂类：氮芥、环氧化物、内酯类、苯、丁二烯等
多环芳烃类：3,4苯并芘等
芳香胺类：联苯胺、α-萘胺、N-2-乙酰胺基等
氨基偶氮染料：邻位氨基偶氮甲苯、4-二甲基氨基偶氮苯等
亚硝基化合物：N-亚硝胺、N-亚硝酰胺、亚硝脒等
金属致癌物：铬、镍、镉
植物毒素类：苏铁素、黄樟素、蕨的毒素
真菌毒素：黄曲霉素、镰刀菌素
白血病、肺癌等
皮肤癌、阴囊癌等
膀胱癌、乳腺癌等
肝癌等
食管癌、胃癌等
肺癌、前列腺癌等
食管癌、肝癌等
肝癌、食管癌等
行为因素
烟草
酒精
热裂解产物：煎烤食物
肺癌等
肝癌等
食管癌等
物理因素
电离辐射
紫外线
电磁波
白血病
皮肤癌
脑瘤
病毒因素
嗜肝病毒
EB病毒
疱疹病毒
乳头状瘤病毒
肝癌等
鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤等
宫颈癌等
宫颈癌等
内在因素
遗传因素
内分泌因素
免疫因素
视网膜母细胞瘤等
乳腺癌等
白血病等

四、病理
（一）肿瘤病理常用术语
了解肿瘤病理诊断的常用术语，不仅有利于对肿瘤基本概念的认识，而且对临床制定合理的治疗方案是十分重要的。常用的术语有：
1. 增生（hyperplasia） 一般指由于实质细胞数量增多而造成的组织、器官的体积增大。它是在某种因素作用下，引起有丝分裂活动增强的结果，一旦原因素去除，可以恢复到正常状态。
2. 不典型增生（atypical hyperplasia） 其主要表现为核膜增厚，细胞核相对增大，核形不规则，染色质增多，核浆比例增大，但尚未达到恶性肿瘤的程度。在某种因素继续作用下，可以转变为恶性肿瘤。
3. 原位癌（carcinoma in situ） 不典型增生的上皮细胞进一步发展时，细胞核的异形性更加明显，异形的上皮细胞已累及上皮的全层，但末侵犯基底膜。它是最早期的癌，是不可逆转的。
4. 化生（metaplasia） 通常指一种细胞或组织，在某些因素作用下，转化为另一种相似性质的分化组织。例如，当宫颈重度糜烂时，宫颈管被覆的柱状上皮或腺上皮可转变为鳞状上皮，称为鳞状上皮化生。
5. 瘤样病变（tumor-like lesion）非真性肿瘤，形态上类似肿瘤，如瘢痕疙瘩、脂肪垫、膜鞘炎、瘤样纤维组织增生等。
5. 分化（differentiation） 一种组织的细胞从胚胎到发育成熟，要经过各种分化阶段，一般而言，细胞愈是原始，分化的潜力愈大。根据瘤细胞分化水平的不同，常常将恶性肿瘤分为高分化、中分化、低分化与末分化。
6. 癌前病变与癌前情况（premalignant disorders and premalignant conditions）前者为一种独立疾病，这种疾病在某种因素作用，可以变成癌症，如胃溃疡、着色性干皮病等。而后者并不是一种独立的疾病，常常为疾病发展过程中的一个阶段，在某些因素持续作用之下，可变成恶性肿瘤，如果该因素去除，又可能恢复到正常状态，如不典型增生、交界痣等。
7. 交界瘤（borderline tumor） 是介于良性与恶性肿瘤之间的—大类病变，治疗后易复发，如果病变继续发展，可变为恶性肿瘤，如卵巢交界性乳头状囊腺瘤等。
8. 扩散与转移（spread and metastasis） 恶性肿瘤的扩散和转移方式有直接蔓延、淋巴道转移、血行转移以及种植转移等。①直接蔓延：肿瘤细胞自原发灶向周围的组织扩散生长，如胆囊癌侵及肝脏；②淋巴道转移：是恶性肿瘤的主要转移途径，一般首先为局部淋巴结转移，如乳腺癌同侧腋窝淋巴结转移；在某些肿瘤也可出现淋巴结“跳跃性”转移；③血行转移：如大肠肿瘤可经门脉系统转移到肝，肺癌可随动脉系统转移到骨、脑；④种植性转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内表面继续生长，如胃癌破坏浆膜后种植到卵巢。
（二）肿瘤的大体形态
1. 肿瘤的外形 肿瘤的形态多种多样，外形常受部位及邻近组织的影响，在一定程度上与生长方式及良恶性行为有关。良性肿瘤一般界限清楚，呈结节状、蕈伞状、息肉状、乳头状或绒毛状等，而恶性肿瘤呈浸润性生长，形态不规则。
2. 肿瘤的颜色与性状 肿瘤的颜色多为灰白色或灰红色，但因瘤组织中血液供应、有无变性、坏死以及是否含有色素而呈不同颜色。癌的切面常呈粗颗粒状，常有坏死与出血。肉瘤的切面常呈鱼肉样。纤维瘤与平滑肌瘤常为编织状结构。
3. 肿瘤的硬度 肿瘤的硬度取决于实质的比例以及有无变性坏死。脂肪瘤一般较软，纤维瘤与平滑肌瘤一般较硬。实质多于间质的肿瘤一般较软，反之则较硬。
4. 肿瘤的体积 肿瘤的体积与肿瘤性质、生长时间和发生部位有关。
（三）肿瘤的组织形态特点
任何肿瘤都由实质及间质两部分构成。肿瘤实质是肿瘤的主要成分，决定了肿瘤的性质，瘤细胞在不同程度上与其起源的组织相似，瘤细胞分化愈高，其形态和结构与其来源的组织愈相似；细胞间质由结缔组织及脉管构成，除起肿瘤的支架作用以外，还通过血管为瘤细胞提供营养，间质中的淋巴细胞及巨噬细胞是瘤细胞的反应性细胞成分，是机体对肿瘤生长的一种细胞免疫反应。
五、临床表现
早期肿瘤多无明显症状，晚期肿瘤由于出血、梗阻、脏器功能衰竭等出现相应的症状。
（一）全身症状
贫血、低热、消瘦是肿瘤常见的全身症状，而恶液质是恶性肿瘤终末期全身衰竭的表现。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，如肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压；功能性胰岛细胞瘤出现低血糖症状。
（二）局部表现
1. 出血 出血是肿瘤的重要表现，往往是促使患者就医的原因。如消化道肿瘤出现便血；肺癌出现痰中带血。
2. 疼痛 早期肿瘤疼痛不明显，或无特异性，而晚期肿瘤常常出现剧烈疼痛，如胰腺癌侵犯腹膜后神经丛，引起腰背部疼痛。
3. 肿块 位于体表或浅在的肿瘤，肿块往往是首发症状，如乳腺癌。位于深在或内脏者，若出现肿块，常提示是为进展期肿瘤。
4. 梗阻 肿瘤生长可引起空腔脏器梗阻，如大肠癌引起肠梗阻，胃窦癌引起幽门梗阻。
5. 脏器功能衰竭 肿瘤进展可引起相应脏器功能衰竭，如晚期肝癌引起肝功能衰竭。
6．转移症状 肿瘤局部或远处转移引起相应症状，如椎骨转移可有疼痛或截瘫。

六、诊断
由于肿瘤早期缺少特异性症状，以及缺乏有效的早期诊断指标，肿瘤的早期诊断较为困难。结合病史与体检，利用现有的检查手段进行综合诊断是目前常用方式。
（一）病史
1. 年龄 一般而言，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病，癌多发生于中年以上，但目前癌症有年轻化的趋势，应特别注意，以免误诊。
2．病程 良性者病程较长，恶性者较短。需要注意的是短期内生长迅速的良性肿瘤往往提示恶变可能。
3．既往史 某些肿瘤与一些疾病或生活习惯相关，如慢性肝炎与肝癌；鼻咽癌与EB病毒感染；肺癌与吸烟等。
4. 家族史 有些肿瘤有家族多发史或遗传史，如家族性结肠息肉病。
（二）体格检查
除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于颈、锁骨上、腹股沟等淋巴结要详细检查，体检时要注意肿块的部位、性状、活动度等，为鉴别良恶性肿瘤以及制定治疗方案提供依据。
（三）实验室检查
1．常规化验 包括血、尿及粪便常规检查。消化道肿瘤可伴贫血及大便隐血，白血病患者血象明显改变，泌尿系统肿瘤可见血尿。
2．血清学检查
（1）酶学检查 碱性磷酸酶(AKP)升高见于肝癌、骨肉瘤；前列腺癌时酸性磷酸酶升高。
（2）肿瘤标志物 原发性肝癌患者可出现甲胎蛋白（AFP）升高；胃肠道癌CEA升高；乳腺癌患者可出现CA-153升高。对大多数肿瘤，目前尚缺少理想的肿瘤标志物，这将是今后需要研究的重点。
（3）激素类 不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加，如绒毛膜促性腺激素在绒毛膜上皮癌患者中明显升高。
3．基因诊断 随着肿瘤基础研究的进展，以及基因芯片技术的发展，使肿瘤的基因诊断成为可能，但目前多处于临床前期研究阶段。
（四）影像学检查 是目前肿瘤诊断的重要措施，根据影像学检查不但可以判断肿瘤的性质，对治疗方案的选择也至关重要。
1．X线检查 肺肿瘤、骨肿瘤等X线平片上可见肿块影；上消化道气钡双重造影检查可以发现早期胃癌；肝动脉血管造影是鉴别肝脏肿瘤的有效手段；乳腺钼靶X线检查不但是判断乳腺肿瘤性质的有效手段，尚可在X线定位下穿刺或定位活检。
2. 超声显像 具有安全、简便、无损伤等特点，广泛应用于肿瘤的普查与诊断，被誉为外科医生的“听诊器”。另外，在超声引导下，可以对实质性肿瘤进行穿刺活检。
3. 电子计算机断层扫描(CT) 是诊断实质性肿瘤的重要手段之一。随着CT显像技术的不断发展，目前已可以完成三维成像、血管造影等。
4. 磁共振成像(MRI) 常用于神经系统、软组织肿瘤及实质性肿瘤的诊断，如核磁胆道造影可清楚显示胆道梗阻的部位，对梗阻性黄疸的鉴别具有重要意义。
5. 放射性核素显像 常应用于骨肿瘤诊断，可较早地发现骨转移肿瘤，但假阳性较高。
（五）内镜检查
内镜检查的最大优点是可获得细胞或组织学诊断，对早期病变可行内镜下切除。常用的有食管镜、胃镜、纤维结肠镜、气管镜、腹腔镜、纵隔镜、膀胱镜、乳管镜及阴道镜等。
（六）病理形态学检查
是肿瘤诊断的最可靠依据，包括细胞学与组织学检查。
1. 细胞学检查 肿瘤细胞易于脱落，胸水、腹水、痰液与阴道涂片、食管拉网、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞，均可供临床应用。浅表肿瘤可通过细针穿刺涂片或超声导引穿刺涂片。
2. 病理组织学检查 可经小手术切除或切取活检，或通过超声或CT导引下穿刺活检，术中切取组织行冷冻切片检查是外科常用的手段。