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七、治疗
良性肿瘤及交界性肿瘤以手术切除为主，交界性肿瘤必须彻底切除，否则容易复发或恶变。恶性肿瘤的治疗方式有手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等多种方式。需要强调的是恶性肿瘤首次治疗是否规范与预后关系密切，一旦治疗后出现复发或转移，治疗将极为困难。
（一）外科治疗
对于许多实体性肿瘤，外科手术是有希望能够达到彻底治愈的唯一手段。但随着化疗、放射治疗及生物治疗等的发展，外科手术在肿瘤治疗中的地位受到了挑战。肿瘤外科医生必须熟悉手术、放疗、化疗、生物治疗和其他新的治疗模式的原则和优缺点，与其他科医生共同设计每一个患者的具体治疗方案。
1. 外科治疗原则
（1）术前尽可能对肿瘤进行正确的分期，充分估计手术切除的可能性，判断是根治性还是姑息性切除。
（2）充分考虑功能与损伤之间的关系，在达到根治的前提下，应尽量使外形和功能达到接近正常。
（3）术后选择最佳的综合治疗方案，提高生存率。
（4）对晚期肿瘤患者，可考虑姑息手术，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗提供条件。
2. 手术分类 根据手术的目的不同，可以分为以下几类：
（1）根治性手术：一般来讲，根治性手术的范围包括原发肿瘤所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结。例如：乳腺癌改良根治术应切除全部乳腺、腋下淋巴结及乳腺邻近的软组织。
（2）姑息性手术：对于晚期无法切除的肿瘤，手术解除或减轻症状。例如：胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术；胰头癌伴有黄疸，行胆总管空肠吻合，以解除胆道梗阻。姑息性手术可减轻症状，提高生活质量，为进一步的治疗提供条件，延长生命。
（3）预防性手术：对于一些有癌变可能的疾病进行预防性手术切除，可以防止肿瘤的发生。如切除足底、外阴等易受摩擦部位的黑痣，可以防止其转变为恶性黑色素瘤；粘膜白斑病也应行预防性手术切除。
（4）诊断性手术：明确诊断，获得准确的病理分期，是肿瘤治疗必不可少的。如淋巴结活检；卵巢癌行剖腹探查，了解其分期。
（5）重建或康复手术：随着人们对生活质量要求的提高，此类手术越来越受到重视。如乳腺癌改良根治后乳腺成形术；全舌切除后舌再造。
3. 医源性播散与无瘤原则
任何由于检查或治疗而引起的肿瘤播散称为医源性播散，而预防医源性播散的方法称为无瘤原则。在肿瘤外科中无瘤原则与无菌原则具有同等重要的地位。
（1）防止肿瘤细胞的播散
在各种检查和手术操作中应注意动作轻巧，做到稳、准、轻、快，以防止肿瘤细胞播散。以下为必须注意的事项：①术前查体应轻柔，避免挤压肿瘤；②术前皮肤准备应轻巧，减少局部摩擦；③尽量避免局麻，防止局部压力升高所致的癌细胞播散；④尽量避免切取活检；⑤手术野暴露清楚，避免挤压肿瘤；⑥尽量使用锐性分离，多采用电刀切割，以减少血行播散和局部种植；⑦与其他外科不同，肿瘤外科手术应先结扎静脉，后结扎动脉，减少肿瘤血行播散；⑧先处理手术切除的周围部分，再处理肿瘤邻近部位，与原发灶一起作整块切除。
（2）防止肿瘤细胞的局部种植
为了防止肿瘤细胞的局部种植，手术时应注意：①手术切口应用纱布垫或塑料布保护；②手术探查时，先探查远离肿瘤部位，最后探查肿瘤；③肿瘤如果有破溃或侵出浆膜层时，应用纱布垫或塑料布包扎，与正常组织隔离；④手套或器械尽量避免直接接触肿瘤，一旦有肿瘤污染可能，应及时更换；⑤结直肠癌手术时，先用结扎带结扎肿瘤的上下端肠管，避免肿瘤种植；⑥肿瘤切除后，应用含有化疗药物的蒸馏水彻底冲洗。
（二）化学治疗（简称化疗）
从本世纪40年代开始，化疗应用于恶性肿瘤的治疗，并迅速发展，疗效日益提高，是当前肿瘤研究中最活跃的一个领域。
1. 肿瘤化疗的适应证
（1）造血系统恶性疾病：白血病、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤等。这些恶性疾病均属全身性疾病，采用化疗已取得良好效果。
（2）化疗效果较好的某些实体瘤：如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、精原细胞瘤及卵巢肿瘤等。
（3）实体瘤术后、放疗后巩固治疗。
（4）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者。
（5）实体瘤手术或放疗后复发或播散者。
（6）癌性体腔积液：包括胸腔、腹腔及心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。
（7）肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小肿瘤体积，减轻症状。
2．化疗副作用
化疗药物对正常细胞也有一定的影响，常见的化疗副作用有：①骨髓抑制，白细胞、血小板减少；②消化道反应：如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；④脱发；⑤血尿；⑥免疫功能降低，容易并发细菌或真茵感染。
（三）放射治疗（简称放疗）
放射治疗为局部治疗方法之一。包括外放射治疗和内照射治疗，目前适形放疗等新的放疗技术已广泛应用于临床。
各种肿瘤对放疗的敏感程度不同，可分为三类：①高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤；②中度敏感：鳞癌及部分未分化癌，如基底细胞癌、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈鳞癌、食管癌、肺癌等；③低度敏感：骨肉瘤、胃肠道腺癌及软组织等。
放射治疗的副作用为骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤粘膜损伤等。
（四）生物治疗
肿瘤生物治疗是近年来发展很快的领域，但目前临床应用有效的主要为恶性黑色素瘤、肾癌等少数几种肿瘤。随着基础研究的不断深入，已出现多种具有良好临床前景的基因治疗手段，如RNA干扰技术等。
（五）中医中药治疗
中医药配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗，可减轻毒副作用，改善生活质量。
（六）综合治疗
恶性肿瘤的治疗方式很多，但每种治疗方法都有其相应的适应证及优缺点。因此我们强调肿瘤的综合治疗，即根据不同的肿瘤、不同病理组织学类型、不同病期、不同生物学行为及机体一般行为状态、免疫功能状况、重要脏器功能等，合理而有计划地使用现有治疗手段，包括外科手术、放射治疗、化学药物、生物治疗、中医中药等治疗，以其尽可能最大限度地提高治愈率或延长生存期。
（七）止痛治疗
疼痛严重影响了晚期肿瘤患者的生活质量。WHO提出要让癌症患者无疼痛，并推荐三阶梯止痛疗法，即指根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，对于轻度疼痛的病人选用解热镇痛类止痛药；中度疼痛选用弱阿片类药物；重度疼痛应选用强阿片类药物，镇痛剂的使用应由弱到强，剂量由小到大逐渐增加。
三阶梯止痛的主要原则是：①口服给药；②按时给药；③按阶梯给药，止痛药按三个阶梯由弱到强逐渐增加；④用药个体化，要注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，不应对药量及用药时间限制过严。
（八）随诊与统计
恶性肿瘤治疗后的随诊是一项极为重要的工作。良好的随诊可以早期发现肿瘤的复发和转移，使患者得到再治疗的机会；而获得详尽的临床资料，是总结诊疗经验，提高肿瘤诊治水平的前提。
WHO对每一个肿瘤病例材料提出如下最低要求，可供借鉴：
1. 个人材料 包括姓名、性别、出生年月日、出生地点、住址、身高、体重、有关疾病病史、肿瘤治疗情况、目前情况、住院号、通讯地址、电话、E-mail、营养状态、特殊习惯等。
2. 肿瘤资料 包括肿瘤原发部位、大小、组织病理学、病变累及范围和组织、临床分期及各种检查和诊断结果等。
3. 治疗资料
（1）外科治疗：包括病灶切除范围、淋巴结清扫范围、邻近器官组织切除、转移病灶切除、手术性质（根治性或姑息性）等。
（2）放疗资料：包括放疗目的（根治或姑息性）、放射源、射线类型、照射方法、照射部位、剂量和疗程（总剂量、每次剂量、照射速度、照射次数）和放疗完成情况等。
（3）化疗资料：包括化疗方案、疗程、完成情况和化疗反应等。
（4）综合治疗资料：各种治疗方法及其在治疗时间上的联系。
4. 毒副反应资料 包括接受治疗的程度和毒副反应的关系、急性和亚急性毒性的表现和程度、慢性或后期毒性的表现、毒副反应处理方法和处理反应。
5. 治疗效应资料 尽量用客观指标反映治疗效应情况，包括病灶的变化、出现变化的时间等。
6. 复发资料 包括复发、转移出现时间、部位，以及转移复发后治疗情况。
7. 生存资料 包括生存状况、生活质量、生存时间等。
8. 死亡资料 包括死亡时间、死于何种疾病等。


第二节 常见体表肿瘤与肿块
体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。此类肿瘤因位于表浅部位，诊断并不困难，但需注意不能因盲目自信，而放弃术后病理检查。
一、痣与黑色素瘤
（一）黑痣（pigment nevus） 为良性色素斑块。可分为①交界痣：好发于掌跖及外阴，色黑，表面平滑，边界清楚。痣细胞位于基底细胞层、向表皮下延伸。受摩擦后，有恶变可能，表现为突然增大、变黑、破溃、易于出血、外围有卫星状小黑点等；②皮内痣：好发于头面部、颈部，亦可见于躯干、四肢，一般直径在1cm以内，表面光滑，痣细胞位于表皮下，真皮层．较少恶变；③混合痣：为皮内痣与交界痣同时存在。
当黑痔色素加深、变大，或有搔痒不适或疼痛时，或位于手足底、面部、外阴等易摩擦部位的黑痣，应及时作完整切除
（二）黑色素瘤（melanoma） 为高度恶性肿瘤，发展迅速，可出现局部淋巴结转移及肺转移。应作广泛切除治疗，切忌切取活检，术后进行免疫治疗和/或化疗。
二、脂肪瘤
脂肪瘤（lipoma） 好发于四肢、腰背部、腹部。边界清楚，质软，生长缓慢，可多发。体积较大者应及时切除。而对于多发、体积较小者，活检后可观察。
三、血管瘤
（一）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma） 多发生于皮下组织内，皮肤可见毛细血管扩张，呈青紫色。质软，边界不清。治疗首选手术切除，因肿瘤边界不清，术中应仔细操作，严密止血。切除不彻底可出现复发。
（二）毛细血管瘤（capillary hemangioma） 多见于婴儿，出生时或生后早期皮肤有红点或小红斑，伴隆起，压迫后可退色，释手后恢复红色，可自行停止生长或消退。当瘤体较小时，可暂时观察，瘤体增大时或长期不消退时，可考虑手术或冷冻治疗；放射治疗有一定效果。
（三）蔓状血管瘤（racemes hemangioma） 由较粗的迂曲血管构成，多数为静脉，可有动脉或动静脉瘘形成，范围较大。治疗应争取手术切除，手术范围广，出血较多。