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第三节 肝脏移植
肝移植是挽救终末期肝病患者最根本的治疗方法。世界上第一例肝移植是1967年由美国移植学家Starzl成功实施。肝移植技术经过近半个世纪的发展，疗效不断提高。目前肝移植的一年生存率已经达80%～90%，五年生存率达70%～80%。我国的肝脏移植工作开展于1977年，近年来呈现出很快的发展势头。
一、适应证和禁忌证
1、适应证主要包括：胆汁淤积性肝病：如先天性胆道闭锁、硬化性胆管炎导致的胆源性肝硬化；非胆汁淤积性肝硬化，如病毒性肝硬化、酒精性肝硬化及其它隐源性肝硬化；暴发性肝功能衰竭、难复性肝外伤、自身免疫性肝病等；代谢性疾病 如糖原累积症、血色素沉积症，?-抗胰蛋白酶缺乏症等；恶性肿瘤，如肝癌、胆管癌、肝转移性内分泌性肿瘤等为相对适应症，肿瘤移植后有复发的可能，但肿瘤单发，体积小，无血管及淋巴结侵犯者，术后肿瘤复发机率小。
2、肝脏移植禁忌证包括：存在不能控制的肝外肿瘤、严重的全身感染、严重的心肺功能不全、严重精神病、HIV感染者、年龄超过60岁。
二、肝移植术术式 （1）经典原位肝脏移植术是病肝和肝后下腔静脉一并切除。供肝植入时依次吻合肝上、肝下腔静脉、门静脉、肝动脉后开放血供，完成止血后，最后重建胆管（图19-2）。目前经典原位肝脏移植术已较少采用体外静脉转流技术。（2）背驮式肝移植技术是指保留受体的下腔静脉，将供肝下腔静脉与受体肝静脉共干或下腔静脉作吻合。减体积肝移植是指将尸体供肝通过外科切除一部分肝组织（肝叶），使移植物体积缩小以适应受体膈下的肝空间，常见于儿童肝移植，以及供受体体积差别较大的情况。（3）劈裂式肝移植是指将一个成人供肝，将移植肝脏分割成带有各自血管及胆道系统的两部分,分别移植给两个不同的受体，以增加供器官的数量。一般劈裂式肝移植的受体分别为一个成人和一个儿童。（4）辅助性肝移植是指不切除或切除病肝一部分，在原位或异位移植供肝的一部分或全肝，主要适用于暴发性肝功能衰竭和先天性代谢肝病的治疗。
三、肝脏移植术后并发症:包括技术与非技术原因，技术因素所致的并发症常见有术后出血、肝动脉或门静脉栓塞、狭窄、肝静脉回流障碍、胆漏与肝内外胆道狭窄等。非技术因素包括原发性移植肝无功能、急性肾功能衰竭、感染、颅内出血、水电解质失调、原发疾病的复发、排斥反应等。技术性和非技术性并发症的划分是相对的，有时两者互为因果。肝脏的排斥反应较其它脏器移植为轻。
四、活体肝脏移植
活体肝脏移植（living donor liver transplantation, LDLT）是由健康人作为供体的部分性肝脏移植，它是针对目前尸体肝脏的严重缺乏发展起来的。Raia 于1988年开展了首例活体肝脏移植。目前开展活体肝脏移植最多的国家是日本，我国的香港地区和台湾地区在这方面也做出了瞩目的成绩。与尸体肝脏移植相比，活体肝脏移植具有以下优点：①可有效解决供体缺乏问题；②受体是在一个相对稳定的条件下进行选择性移植手术，不受供体的时间限制；③供肝的冷缺血时间较短；④供肝质量较高；⑤如果是亲属供体肝脏移植（living-related liver transplantation， LRLT），供肝与受体有较好的组织相容性，供肝在受体内不易发生排斥反应；⑥供肝体积较小，术后对免疫抑制剂的需要量较小； ⑦能够根据受体病情需要进行手术，使暴发性肝衰竭的病人得到及时救治等。活体肝脏移植也有以下缺点：①在健康人体内实施取肝手术，在伦理学上存在争议；②对供体来说是一个大的创伤，个别的会引起严重的并发症乃至死亡；③受体术后血管及胆道并发症较尸体全肝移植多。
活体肝脏移植根据受体的年龄分为成人－儿童间和成人－成人间肝脏移植； 根据供肝的大小分为左外侧叶、左肝叶、右肝叶和附带肝中静脉的右肝叶扩大右半肝肝脏移植等。左外侧叶肝脏移植只适合于婴幼儿患者。左肝叶肝脏移植适用于体积较大的儿童以及体积较小的成人。右肝叶肝脏移植可用于体积较大的儿童及成年患者。
供肝的大小、左右肝叶的选择须根据受体的体积大小而定。供肝选择过小，将不能满足受体的代谢需要而致肝脏移植失败；供肝选择过大，则供肝会在相对较小的空间内受挤压致肝功能受损。在供体的选择方面主要考虑两点：第一， 捐肝者必须是自愿，不存在强迫或出于想获得某种利益。第二，捐肝者身体健康，能够耐受供肝手术。对供体的要求还包括：? 年龄应在18～55岁之间；? 血型与受者相配；? 肝、肾、心、肺功能及凝血机能正常；? 乙型及丙型肝炎病毒学及 HIV 抗体检查阴性；? 接受对供肝的影像学检查，包括增强CT、 血管成像、肝动脉及肠系膜上动脉造影以便发现有无解剖变异及肝实质异常，同时在CT帮助下对供肝体积进行测定。对受体来说，供肝应占受体理想肝体积的40％以上或供肝重量占受体体重的1％以上；对供体本身来说，残余肝体积不应少于其全肝肝体积的30％，以免发生捐肝后肝功能衰竭。一个人的理想肝体积与其体表面积有关，可通过相关公式计算而得。