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第六节 心脏移植与肺移植
一、心脏移植
心脏移植被认为是治疗终末期心脏病的唯一有效手段。1967年Barnard医生首次施行了人类首例同种异体心脏原位移植术，这一手术成为心脏移植的里程碑。全球心脏移植例数近年来趋于稳定，每年约3000余例。移植术后1年存活率达90%以上，5年存活率达85%以上。
（一）适应证：经内科治疗无效的广泛的心肌不可逆性损害的病人；不适合外科手术矫正或矫正后无效的先天性复杂的心脏畸形都是心脏移植的适应证。冠心病和扩张性心肌病已成为心脏移植的两大主要疾病。原发性肺动脉高压、先天性心脏病、肺囊性纤维化、肺气肿、特发性纤维化、严重心肌病，伴肺血管疾病的病人，可行心肺联合移植。
（二）禁忌证：活动性感染，无法治疗的恶性肿瘤，威胁生命的全身性疾病，其他器官不可逆功能不全等均为绝对禁忌证。
（三）术式：1、 原位心脏移植术：切除病心，保留左右心房的后部，然后将供心的左心房、右心房、主动脉、肺动脉分别与受体相应的部位吻合。一共有四个吻合口。2、 全心脏原位移植术：此法先按常规方法切除心脏、同时切除右房和左房，但将上、下静脉处的右房保留成袖状结构的开口，使吻合更为可靠。3、 双腔静脉原位心脏移植术：它的特点是右房全部切除，保留左房部分。
（四）术后处理：心脏移植术后常常出现排斥反应，如果不能及时发现并妥善处理，可导致病人死亡。乏力、发热、气短、心率加快、心功能不全等是排斥反应常见的临床表现。非侵入性检查包括胸片、心电图、放射性核素扫描等。心内膜心肌活检目前是诊断心脏排斥反应唯一的确诊方法。
二、肺移植
1963年美国Hardy成功完成第一例成功的人体肺移植。到2001年12月31日为止，全球在世界心肺移植注册委员会登记的肺移植患者 11800余例，每年以1500例左右的速度增长，其中美国占50%以上。肺移植的一年生存率在80～90%，5年生存率在40%～50%左右。
（一）适应证：广义上讲终未期肺部病变都是肺移植的适应证。而目前临床上最常见的是肺气肿、肺纤维化、肺囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、支气管扩张症等。肺癌原则上不是肺移植的适应证，某些肺部恶性度很低的肿瘤和仅仅累及一侧肺的肺泡细胞癌偶尔也可成为肺移植的适应证。
（二）术后处理：由于肺脏移植的特殊性，即移植肺与外界相通，肺本身防御功能的破坏，加之免疫抑制的应用，移植肺发生感染的几率大大增加。术后加强ICU应严格消毒隔离，术后预防感染和排斥反应的监测应贯穿整个治疗过程，早期重点是保持正常的气体交换及血液动力学的稳定，后期强调呼吸功能的恢复。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（浙江大学 郑树森 梁廷波）
第七节 小肠移植
小肠是维持人体营养、生存的重要器官之一,但由于损伤、血管病变、肠管本身广泛的病变或先天性畸形，致使某些病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，造成不可逆转的肠功能障碍而不能维持机体需要的最低营养量，甚或水与电解质的平衡。同种异体小肠移植(bowel transplantation)虽被认为是治疗这类病人的合理方法，也早在1964年 Detterling曾试用于临床，但因排斥等问题而失败；近年来免疫抑制剂的应用使许多其他器官移植提高了存活率，但小肠移植仍无明显进展，这是因为小肠及其系膜含有大量的淋巴组织，移植后排斥反应的发生率明显高于其他器官，不但有受体对供体的排斥，还有供体对宿主反应(GVHR)，影响了移植成功率。同时，肠外营养的应用，客观上也延缓了人们对小肠移植临床应用探索的紧迫性，使小肠移植研究停顿了近15年。 1990年，Grant报告了于1988年手术的首例肝肠移植长期存活病人；1990年Starzl，Todo报告了单一小肠移植长期存活的结果；我国南京军区南京总医院于1994年成功地为一女病人施行了小肠移植术。20世纪90年代，FK506应用于临床小肠移植领域后，小肠移植的成功率与成活率才有所提高。至2001年5月国际小肠移植登记中心报告，全球共有17个国家55个移植中心对656例病人（66%为为儿童）进行了696次小肠移植。
小肠移植的难点有：①排斥发生率高；②感染严重；③肠功能恢复缓慢。
小肠的粘膜固有层及肠系膜淋巴结均含有大量的淋巴组织，致排斥的发生极高，急性排斥率可高达87.8％，移植后9月仍有1/3的病人发生排斥，慢性排斥的发生率也有30％～50％。除排斥反应外，GVHR在鼠模型实验中发生率甚高，幸在人类发生率不足1％。
感染是器官移植后另—个普遍存在的问题，小肠移植后，这一问题更为突出，与排斥反应密切相关，发生率高达90％～100％。50％是混合性细菌感染，42.8％为以巨细胞病毒为主的病毒感染，47.6％有真菌感染，主要是白色念珠菌，也有部分为曲菌。肠移植后感染率高的原因有：①免疫抑制剂降低了机体的免疫功能；②可能存在着隐匿的供体对宿主的反应；③肠粘膜屏障被破坏而有细菌易位；④移植的小肠本身即含有大量的细菌，有别于其他移植器官。
肠移植的目的是为了获得一有功能的小肠，从而维持病人的生命。Todo等报道，在长期存活(>1年)的病人中，70％可以自由进食，15％需间断从静脉补充营养，15％仍以肠外营养为主。因此，肠移植后的营养支持甚为重要，为维持宿主需要的营养，以及供肠修复、再生与恢复功能的需要。
为使供肠的血液仍能按门静脉系统返回，供肠的肠系膜上静脉或门静脉多与受体肠系膜上静脉或门静脉吻合。由于肠粘膜活检仍是诊断排斥反应的主要依据，采取了供肠与残留受体肠吻合后，近端肠袢造口置管作灌食用，末端肠段外置造口作为观察窗的方法，便于从造口部进行内镜检查及粘膜活检；待移植肠功能恢复后或认为急性排斥发生的可能性已较小时，再将造口关闭。这一术式为诊断排斥反应提供了可靠依据，缺点是有一外置肠造口，增加了肠液的丧失与管理的困难。
2001年5月第7届国际小肠移植会议的统计数字表明，单独小肠移植后移植物成活率5年为45%，3年为70%，1年为80%。但是，如应用营养支持，病人能耐受且能维持营养者3年成活率为90%，反之，如不能耐受营养者，1年成活率为20%。因此，在现阶段，小肠移植需要进一步研究探索。在提高移植物成活率与功能未得到满意结果前，肠衰竭病人如能耐受营养支持且能得到满意效果者应以营养支持为第一选择。如不能耐受营养支持则选择肠移植。