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第四节 胰腺移植
一、胰腺移植
世界上首例胰腺移植于1966年由Kelly在美国的明尼苏达州实施。目前全球实施已超过了15000例。移植后患者1、3年存活率分别达91%与86%。移植后不再依赖胰岛素，生活质量良好，是治疗I型糖尿病的根本手段。
（一）胰腺移植的适应证：1、I型糖尿病患者具有下列情况之一不考虑移植：存在明显的糖尿病并发症（如：肾功能损害、外周血管病变、视网膜病变、神经系统病变等）；糖尿病高度不稳定，如血糖难以控制或反复出现低血糖伴意识障碍、严重酮症酸中毒等；难于脱敏的胰岛素过敏或出现胰岛素抗体。2、药物难于控制II型糖尿病或已发生明显的糖尿病并发症。3、各种原因（如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺损伤等）的全胰切除术后。
由于胰岛素的满意疗效，故胰腺移植的目的多数是改善病人的生活质量，而不是挽救病人的生命；加上术后需终身免疫抑制剂的应用及由此而带来的副作用，所以胰腺移植的指征目前控制的较为严格，大多数病人是在糖尿病的晚期，尤其是发生了尿毒症时才考虑作胰腺和肾脏联合移植或者是肾移植术后再作胰腺移植。目前的趋势是，胰腺移植实施越早，糖尿病相关的并发症的发生率越低，出现时间越晚。
（二）胰腺移植按是否合并肾移植，可分为三种类型：（1）胰肾联合移植，包括分期胰肾移植和同期胰肾联合移植（Simultaneous pancreas-kidney transplantation, SPK）；（2）肾移植后胰腺移植（Pancreas-after-kidney transplantation,PAK）；（3）单纯胰腺移植（Solitary pancreas transplantation, PTA）。迄今为止，全世界已实施的胰腺移植中90%以上属于同期胰肾联合移植。但近年来单纯胰腺移植的数量呈逐年增加的趋势。
（三）移植术式：胰腺移植的术式经历了许多变化，目前常用为全胰及十二指肠的整块移植方法。根据对移植胰腺外分泌的引流方式不同可分为胰液膀胱引流及肠道引流。根据对胰腺内分泌静脉回流途径的不同，又分为经体循环回流及经门静脉回流。各种胰腺移植的术式均具有一定的优缺点。目前的趋势是，移植物外分泌经肠道引流，内分泌经门静脉引流。（图19-3）移植术式
（四）胰腺移植术后并发症：有血管栓塞、术后出血、排斥反应、急性胰腺炎、胰漏、感染、化学性膀胱炎等。其中血管栓塞和排斥反应是移植物丢失的主要原因，术后预防性抗凝治及密切观察胰腺内外分泌功能是获的满意疗效的关键。
二、胰岛移植
胰岛移植是只移植胰腺的内分泌成份，属细胞移植范畴。因其可以避免移植不必要的胰腺外分泌部分，故手术创作小，并发症少，较之胰腺移植而言，有很高的安全性，和更广泛的适应证。一直以来，人们都试图以胰岛移植来替代胰腺移植，但因移植后的功能有限而不能达到理想效果。直到最近，才有成功的临床移植胰岛移植报道。
目前常用的胰岛分离方法有两种：胶原酶消化法，该法的优点是能够制备出较纯净的胰岛组织，减弱宿主对移植物的排斥反应，缺点是可能使部分胰岛受损。机械分离法避免了酶的毒副作用，且胰岛分离过程简单。目前临床常采用机械分离与酶消化、梯度离心相结合的自动胰岛分离技术。正常成人胰腺平均重70克，含30～150万个胰岛当量（IEQ）。在I型糖尿病患者，移植胰岛的量应在8000IEQ/kg体重以上。理论上讲，完全可以从一个供体中获取足量的胰岛细胞。当从一个供胰中不能获得8000IEQ/kg体重以上的胰岛时，可以从多个供胰中提取胰岛，以达最佳移植效果。
胰岛移植的部位可以在腹腔内、肝脏、脾脏、肾脏的包膜下等处，也有报道肌肉内移植。国外移植成功病例大多采用肝内移植。理想的移植部位应满足以下条件：安全、手术简便、移植物易成活并可长期发挥功能。免疫排斥反应仍然是导致胰岛移植失败的重要原因之一。胰岛细胞组织对免疫排斥反应非常敏感。可以通过降低移植物的免疫原性，如体外培养、单克隆抗体预处理、免疫隔离膜胰岛微囊化等方法处理胰岛移植物，以降低排斥反应的发生。
第五节 肾脏移植
肾脏移植是治疗不可逆的慢性肾功能衰竭最主要的治疗手段，是最早应用于临床的器官移植。1954年，第一例肾移植在一对双胞胎之间成功进行。早期不用免疫抑制剂的移植偿试均告失败。80年代以来，由于环孢素A的开发及应用，肾移植的存活率有了突破性的进展。肾移植移植物一年存活率超过85%，受体一年存活率超过95%，移植后生活质量良好。
一、适应证和禁忌证
1、肾移植的适应证：包括最常见的肾小球肾炎（占70%以上），其次是糖尿病性肾病、高血压性肾硬化、慢性肾盂肾炎、囊性肾病、间质性肾炎、自身免疫性肾病等。
禁忌证：理论上讲全身系统性疾病导致的肾脏疾患，如先天性草酸血症、自身免疫性疾病如结节性动脉炎等。此类疾病伴有的肾脏损害只是全身疾病的一部分，其致病原因并不在肾脏本身，移植后移植肾会再次出现受损。故是肾移植的禁忌证。但只要能控制原发病，也均可考虑肾移植手术。全身严重感染、恶性肿瘤、活动性结核病、顽固性心衰、慢性呼吸衰竭、凝血机制紊乱等应视为相对或绝对禁忌证。高龄已不是肾移植的禁忌证。
　　二、供体的选择
一般采用脑死亡供体，要求年龄在50岁以下，无明显的感染征象，无肿瘤及明显的心血管疾病。无心跳尸体供肾也可采用，但应尽量缩短缺血时间。近年来出现的活体供肾，因供肾质量佳，并可能因血缘关系减少免疫排斥反应的发生，因此得到较快的发展。活体供肾的获取可通过常规剖腹（或腹膜外途径）手术或腔镜下获取。排斥反应仍然是移植失败的一个主要原因，为了减少的排斥反应的发生，移植前必须作以下检查：ABO血型检测 、群体反应性抗体（PRA）检测、淋巴细胞毒性试验、HLA配型，其中ABO血型相符，淋巴细胞毒性试验阴性是必要条件。
三、肾移植的手术方式
肾移植术的手术方式基本采用异位移植。移植肾放在腹膜外髂窝，肾动脉与髂内动脉作吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管与受者膀胱吻合。一般情况下患者的病肾不需切除，只有在特殊情况下，如肾肿瘤，巨大多囊肾，多发性结石合并感染、严重肾结核等才需要切除。
　　四、肾移植的并发症
　　1、超急性排斥反应：在移植后数分钟至几小时内均可发生，主要属于体液免疫反应，与受体术前体内存在针对供体抗原的预存抗体有关。表现为在移植肾血恢复后，突然出现色泽晦暗、质地变软、移植肾泌尿停止。临床症状包括在移植后24～48小时内突然发生血尿，少尿至无尿；肌酐持续性升高并伴有高热，寒战等全身反应。病理检查可见血小板、纤维素在毛细血管周围沉积，伴大量白细胞浸润。超急性排斥反应迄今尚无有效的治疗方法。
　　2、急性排斥反应：是各类排斥反应中最常见的一种，常发生在术后1周－2个月内。临床表现是体温升高、移植肾肿胀、局部疼痛、尿量减少、血清肌酐升高等。移植肾穿刺活检可确诊。
　　3、慢性排斥反应：通常发生于肾移植半年以后，是影响病人长期存活的重要因素。临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高。病理显示移植肾体积减小、广泛纤维化、并出现特征性的动脉内膜增生。对此目前尚无有效的治疗手段，只有行再次肾脏移植。
　　4、其他并发症：除排斥反应之外，感染是最常见的并发症，另外还可见原发移植肾无功能，移植肾输尿管尿漏，血管并发症，移植肾原发病复发等。
　　五、免疫抑制剂在肾移植中的应用现状
　　环孢素A 与 他克莫司（FK506）是目前常用的免疫抑制药。肾上腺皮质激素作为移植后早期或抗排斥反应的冲击治疗，但激素的不良反应为引起水肿、高血糖，肌肉萎缩，骨质疏松等，目前许多移植中心主张尽量减少其用量。不含激素的免疫抑制方案正在临床研究阶段。酶酚酸酯又称骁悉（Mycophenolate mofetil MMF）通过抑制嘌呤合成起到抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增生的作用，可有效减少急慢性排斥的发生率。其不良反应主要为白细胞减少及消化道症状；近年在肾脏移植中已逐渐替代了硫唑嘌呤（Aza），据研究有减少慢性排斥反应发生的可能。近年还应用了噻尼派（Decilizumab）、舒莱（Basiliximab）等。此外，抗T细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG），或单克隆抗体OKT3主要在移植肾发生急性排斥时的挽救治疗及移植初期的诱导治疗。在条件具备的前提下，术前供体特异性输血或供体骨髓输注对减少排斥反应有一定的作用，目前正处于临床研究阶段。