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第四节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人的护理

慢性支气管炎(简称慢支)是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰、喘息及反复发生感染为特征，常可并发阻塞性肺气肿。

肺气肿是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

一、病因和发病机制

㈠病因

1．吸烟

2．感染 病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。

3．大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。

4．气候 冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。

5．遗传因素 已证明α1抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。

(二)发病机制

在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，炎性物质的释放，如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及粘液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。

二、临床表现

(一)慢性支气管炎的症状、体征

慢支症状表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。体征：可移动性浊音。

(二)阻塞性肺气肿的症状、体征

慢性支气管炎反复急性发作不断加重形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍；使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸音减弱、呼气延长。

三、有关检查

(一)血液检查

继发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。在阻塞性肺气肿感染加重期，还可有氧分压下降及二氧化碳分压升高。

(二)X线检查

可见肺纹理增多及紊乱，肺气肿时，两肺叶透亮度增加，肋间隙增宽。

(三)肺功能检查

在慢支早期可正常。COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1s用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加。

四、诊断要点

(一)慢性支气管炎以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型：主要具有咳嗽、咳痰两项症状；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鸣音。

(二)阻塞性肺气肿根据慢性支气管炎发病史，肺气肿的症状及体征，X线胸片及肺功能检查一般可以做出诊断。

六、护理问题

(一)清理呼吸道无效，与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。

(二)低效性呼吸型态，与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

(三)活动无耐力，与低氧血症、营养不良等有关。

(四)气体交换受损，发绀与COPD继发感染有关。

(五)焦虑、或个人应对无效，与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。

(六)潜在并发症，自发性气胸、呼吸衰竭。

七、护理措施

(一)遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染

鼓励、指导病人咳嗽，促进排痰；痰量多不易咳出时，按医嘱给祛痰剂或超声雾化吸入。

(二)改善呼吸状况

对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。

1．合理用氧 氧疗非常重要，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1~2L／min。提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于15h，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。

2．呼吸训练缩唇呼气和腹式呼吸训练。

(1)缩唇呼气：其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。

(2)腹式呼吸：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩，膈肌上下活动，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。呼与吸时间比例为2~3：l，每分钟10次左右，每日训练两次，每次10~15min，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。

(三)饮食

给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。

(四)全身性运动

全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，锻炼方式、锻炼速度、距离根据病人身体状况决定。

(五)心理护理

由于长期呼吸困难，病人多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。

八、健康教育

(一)戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。

(二)增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。

(三)坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。

(四)家庭氧疗的指导：长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助。

(五)坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。

(六)关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。

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