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第五节 慢性肺源性心脏病病人的护理

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压，右心室后负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。

一、病因和发病机制

(一)病因

1．支气管、肺疾病以COPD最为多见。

2．胸廓运动障碍性疾病 胸廓畸形如脊柱后侧凸。

3．肺血管疾病 肺小动脉栓塞等。

(二)发病机制

肺心病发生的关键环节是肺动脉高压，长期肺动脉高压使右心室后负荷增加，早期右室代偿性肥厚，晚期出现失代偿性，心脏扩大、心力衰竭。

二、肺心病临床表现

根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。

(一)肺、心功能代偿期

慢性咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、乏力、呼吸困难、机体耐受力下降等。病人有肺动脉高压和右心室肥大的体征，如剑突下收缩期搏动、肺动脉第二心音亢进等。

(二)肺、心功能失代偿期

1．呼吸衰竭常因急性呼吸道感染诱发，患者呼吸困难加重，发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。

2．心力衰竭以右心衰竭为主，表现心率增快、呼吸困难加重、乏力、上腹胀痛、尿少、

下肢乃至全身浮肿。体检可有颈静脉怒张，剑突下收缩期搏动明显。

(三)并发症

1．肺性脑病

因呼吸功能不全导致缺氧、C02潴留而引起的神经、精神障碍称为肺性脑病。患者有头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间兴奋（昼眠夜醒）；加重时出现谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿、生理反射迟钝；直至昏迷、生理反射消失，肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。

2．酸碱失衡、电解质紊乱 肺心病可发生各种粪型酸碱失衡及电解质紊乱，以呼吸性酸中毒最为常见。

3．消化道出血

严重缺氧C02 潴留使胃肠道黏膜充血水肿、糜烂，易形成溃疡。

三、肺心病有关检查

(一)血液检查

红细胞和血红蛋白可增高。合并感染时白细胞总数增加或有核左移。

(二)血气分析

低氧血症、高碳酸血症，早期pH正常，重症pH下降。

(三)心电图

示右心室肥大和右心房肥大。

(四)X线检查

除肺、胸基础疾患的X线征象外尚有肺动脉高压和右心肥大的征象。

（五）超声心动图检查。

四、治疗

肺心病的治疗必须抓住以治肺为主，治心为辅的原则。

(一)急性加重期治疗

1．控制感染 根据感染的环境(院内或院外)、痰涂片气痰培养和药敏选用抗生素。

2．维持呼吸道通畅，纠正缺氧和C02潴留

使用止喘、祛痰药，翻身、胸部叩击、雾化吸人等是保持气道通畅的重要措施。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1~2L／min，COPD、肺心病病人缺氧，尤其伴C02潴留时应采取低浓度持续给氧的原则。

3．强心、利尿治疗

肺心病以缓慢、小量、间歇利尿为原则，以避免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。必要时加用强心药控制心衰。由于肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察毒副作用。

4．长期氧疗 一昼夜持续吸氧15h以上，吸人氧浓度在25％-30％，并持续长时间氧疗，以提高生存率，改善生活质量。

5．积极治疗并发症

(二)肺心病缓解期治疗

1．主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。

2．提高机体免疫力 免疫疗法：如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

3．中医药 根据机体情况进行辨证施治。

五、护理问题

(一)活动无耐力，与肺、心功能不全或缺氧有关。

(二)气体交换受损，发绀与COPD急性感染有关，

(三)体液过多，水肿与心衰有关。

(四)有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床、水肿等有关。

(五)潜在并发症，肺性脑病、电解质紊乱。

(六)照顾者角色困难或家庭应对无效、无能、妥协性，与照顾者长期身心疲乏、经济拮据及与患者缺乏沟通等有关。

六、护理措施

(一)及时清除痰液，改善肺泡通气

对体弱卧床、痰多而黏的病人，宜每2~3h帮助翻身一次，鼓励病人咳嗽，并给予拍背，促进痰液排出。对神志不清者，可进行机械吸痰，要无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15s，以免加重缺氧。

(二)持续低流量吸氧

氧浓度一般在25％~30％，氧流量1~2L／min，经鼻导管持续吸人，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸人的氧必须湿化。低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性Ⅱ型呼衰，患者的呼吸中枢对C02刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸人氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，C02潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既能提高Pa02改善缺氧，又不致加重C02的潴留。

(三)有水肿的病人宜限制水、盐摄入做好皮肤护理；正确记录24h出入液量；按医嘱应用利尿剂，注意观察水肿消长情况。

(四)改善营养状况

应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物

(五)加强锻炼

1．呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。

2．全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。

3．耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。

(六)慎用镇静剂

烦躁不安时警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠、镇静剂免诱发或加重肺性脑病。

(七)心理护理

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