二、急性心肌梗死
(一)概述
急性心肌梗死是冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
(二)病因和发病机制
在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。
(三)临床表现
1．先兆表现
约半数患者发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸闷、心悸，发作时伴恶心、呕吐、大汗、血压波动、心律失常等症状。
2．主要表现
(1) 疼痛：为最早出现、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，难以忍受，伴有烦躁、大汗、恐惧、濒死感，多无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数患者症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部甚至无疼痛表现。
(2) 心律失常：发生于75％~95％的患者，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。多发生于病后1~2周内，而以24h内发生率最高，也最危险。前壁心肌梗死，易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性早搏，RonT早搏等，心室颤动是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。
(3) 心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时，收缩压<10.7kPa(80mmHg)，同时患者烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。
(4) 心力衰竭：约一半患者在起病最初几天，疼痛或休克好转后，出现不同程度的呼吸困难，咳嗽，发绀、烦躁等左心衰竭的表现，严重者可发生急性肺水肿。
(5) 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹胀痛，严重者可有呃逆。
(6) 发热：于发病24~48h起有发热，体温38℃左右，由于坏死组织吸收引起，多在1周内恢复正常。
3．体征 心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克的相应体征。
(四)急性心肌梗死辅助检查
1. 心电图：
(1)心电图特征性改变：面向坏死区的导联，出现宽而深的异常Q波(Q>0.04s，>1／4R)；在面向坏死区周围损伤区的导联S-T段抬高，成弓背向上型；在面向损伤区周围心肌缺氧区的导联，出现T波倒置。
(2)动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高，与T波成单向曲线；出现病理性Q波；数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平、倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留。
2．血心肌坏死标记物：
（1）肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24~48小时恢复正常。
（2）肌钙蛋白：3-4小时升高，肌钙蛋白I 11-12小时达高峰，7-10天恢复正常，肌钙蛋白T 24-48小时达高峰，10-14天恢复正常。
3．血清心肌酶测定 出现门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶及乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。
(五)急性心肌梗死并发症
栓塞、心室膨胀瘤、心脏破裂、乳头肌功能不全、心肌梗死后综合征等。
(六)治疗原则
保护和维持心脏功能，防止梗死面积扩大，缩小缺血范围，并及时处理各种并发症。具体措施包括：
1．急性期心电监护1周，如有并发症应延长监护时间。
2．解除疼痛 塞替哌50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射，或罂粟碱30~90mg肌肉注射。
3．心肌再灌注 溶栓疗法(尿激酶或链激酶静脉滴注)、经皮腔内冠状动脉成形术等。
4．心律失常处理
室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起博器。
5．控制休克 应用升压药物及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸减平衡紊乱。
6．治疗心力衰竭 使用哌替啶、速尿为主，辅以血管扩张剂以减轻心脏前负荷。小剂量多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死24h以内禁止使用洋地黄制剂。
7．其他 促进心肌代谢药物、抗凝疗法、极化液、低分子右旋糖苷等。
(七)急性心肌梗死护理问题
1．疼痛 与心肌坏死有关
2．恐惧 与剧烈疼痛造成的濒死感有关
3．活动无耐力 与心功能下降有关
4．有便秘的危险 与长时间卧床和排便习惯改变有关
5．合作性问题 潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死。
(八)急性心肌梗死护理措施
1．保证身心休息，减少心肌耗氧
急性期绝对卧床，说明康复程式：第1-3d：绝对卧床休息；第4~7d：卧床休息，可作深呼吸及伸曲腿几次，如无并发症，可坐起；第二周：床边活动；第三周：陪同离床活动。
缓解疼痛：停止活动、服药、吸氧、做心电图、观察疼痛性质、避免诱因。
2．安定情绪，重症监护
(1)监护5~7d，监测心电图、血压、血液动力学，有并发症应延长监护时间。
(2)心率、心律和血压变化，发现心律失常(特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞)、休克的发生，及时报告医师处理。
(3)观察尿量、意识改变，如尿量>30ml／h，神志转清，提示休克好转。
(4)吸氧4~6L／min，如发生急性肺水肿，给予6~8L／min，并以酒精湿化。
(5)止痛哌替啶、吗啡、罂粟碱、硝酸甘油。
(6)陪伴和家慰病人，操作熟练，有条不紊，理解并鼓励病人表达恐惧。
3．改善活动耐力
预防给药、保证睡眠。若病人在活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或停止后3min未恢复，血压异常、胸痛、眩晕应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指标。
4．防止便秘 摄水1500ml／d，食富纤维食物：800g／d，润肠剂、缓泻剂、低压灌肠，
用手指捣碎粪块后灌肠，强调预防便秘的重要性。
5．预防并发症
(1)抗休克及护理：扩容、血管活性药物、纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，安置患者平卧位或头低脚高位。
(2)防止梗死区扩大并加快愈合：
1)促进心肌代谢的药物：Vc、辅酶A、肌苷、1，6-二磷酸果糖。
2)极化液：氯化钾1．5g、胰岛素8单位加入10％葡萄糖500ml中静脉滴注，可改善心肌代谢和抗心律失常。
3)抗凝：阿斯匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。
6．溶栓治疗时防止出血
浅表小量出血(牙龈、皮肤或穿刺点、胃黏膜)压迫止血；大出血；停止溶栓、输鱼精蛋白、输血，用药过程中应严密监测出凝血时间和纤维蛋白原。
(九)急性心肌梗死健康教育
1．调整生活方式，缓解压力，克服不良情绪，养成良好生活习惯。
2．合理饮食 低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。清淡饮食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纤维素和果胶的食物。
3．防治危险因素 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良嗜好。
4．按时服药、定期复查、终生随诊健康教育戒烟、锻炼、减肥；了解所服药物，提供说明书，随带药物和保健卡；避免寒冷刺激；洗澡时应特别注意：不在饱餐和饥饿时洗，水温和体温相当，时间不要过长(因疲劳与缺氧)有人陪同，洗澡时卫生间不上锁。
2011年初级护师考试报名须知：
1、2011年初级护师考试准考证打印时间4月28日至5月29日
2、2011年护师考试报名时间
3、2011年初级护师考试报名条件
4、2011年初级护师考试时间5月21、22日
5、2011年初级护师考试报考政策
6、2011年初级护师考试科目
7、2011年初级护师考试网上报名时间/现场报名时间
8、2011年初级护师考试主要内容、考试重点
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