第二节 贫血病人的护理
一、缺铁性贫血病人的护理
(一)概述
缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍引起的一种小细胞、低色素性贫血。缺铁性贫血是最常见的一种贫血，各年龄组均可发生，以育龄妇女和婴幼儿更多见。
(二)铁的代谢
1．铁的来源和吸收
正常人体每天制造新鲜红细胞所需的铁大部分来源于衰老红细胞破坏后释放的铁，每天从食物中只需摄取1~5mg即可满足需要。含铁量较丰富的食物有肝、瘦肉类、蛋黄、豆类、紫菜、海带及香茹等，谷类、多数蔬菜、水果含铁较低，乳类(如牛奶)含铁最低。
铁的吸收分两步：
(1)胃酸将铁游离化，由维生素C等还原物质将高铁变成无机亚铁被肠黏膜吸收。
(2)铁的主要吸收部位在十二指肠及空肠上端，亚铁离子被小肠吸收后，大部分进入血液，小部分与肠黏膜上皮细胞内去铁铁蛋白结合形成铁蛋白。铁的吸收受体内贮存铁控制，当铁贮备量很充足，铁吸收就减少，相反，铁吸收就增多。
2．铁的转运
经肠黏膜进入血流的亚铁大部分被氧化为高铁，高铁与血浆转铁蛋白(β1球蛋白)相结合成为血清铁，将铁运送到全身各组织中，主要是骨髓。
血浆转铁蛋白能结合的铁总量称为总铁结合力，正常情况下男性为2490~3870μg／L，女性为2040~4290μg／。正常血清铁：男性为760~1580μg／L，女性为600~1730μg／L，转铁蛋白饱和度=血清铁÷总铁结合力×100％，正常值为33％~35％。
3．铁的贮存及排泄
正常成人体内铁总量的67％组成血红蛋白，贮存铁约占29％。可通过测定血浆铁蛋白浓度来了解铁贮备状况。
正常男性每天排泄铁不超过lmg，女性每天排泄铁1~1.5mg。
(三)缺铁性贫血病因和发病机制
1．需要增加而摄入不足婴幼儿、青少年生长快，需铁量多，摄入不足，可导致缺铁。育龄期女、妊娠妇女需铁量增加。育龄妇女若饮食中供铁不足，易发生缺铁性贫血。
2．铁吸收不良十二指肠及空肠上端是铁的主要吸收部位，胃大部切除或胃空肠吻合术后，由于胃酸缺乏、肠道功能紊乱、小肠黏膜病变等均可使铁吸收障碍。
3．损失铁过多慢性失血是缺铁性贫血的主要病因，由于反复多次小量失血，常使体内贮存铁耗竭。溃疡病出血、痔出血、月经过多、钩虫病等均可引起缺铁性贫血。
(四)缺铁性贫血临床表现
本病发展缓慢，常有原发病的表现，缺铁加重才出现贫血及含铁酶活性降低的表现。
1．一般贫血的表现如面色苍白、疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短、严重者可发生贫血性心脏病。
2．组织缺铁的表现舌炎、口角炎及胃炎，表现为舌乳头萎缩、舌痛、舌质淡而光滑，口角皲裂、慢性萎缩性胃炎胃酸缺乏等。由于咽部、食管黏膜萎缩、变性可引起吞咽困难。神经、精神系统表现为易激动、烦躁、兴奋、头痛，多见小儿。少数患者有异食癖，喜吃泥土、生米等。以上表现与脑组织中铁依赖酶活性降低有关。
3．体征除皮肤黏膜苍白外常表现为皮肤干燥、皱缩、毛发干枯、易脱落，指(趾)甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”、薄脆易裂。
(五)缺铁性贫血有关检查
1．血象为小细胞、低色素性贫血，血红蛋白降低，红细胞体积较小且大小不一，中心淡染区扩大；白细胞、血小板均正常。
2．骨髓象骨髓中度增生、主要是中晚幼红细胞增生活跃。骨髓铁染色可反映体内储存铁情况，常表现骨髓细胞外含铁血黄素消失，幼红细胞内含铁颗粒减少或消失。
3．其他血清铁降低，多<500μg／L；总铁结合力多>4500μg／L；血清铁蛋白<14μg／L，血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。
(六)诊断要点
根据病史、症状体征、有关检查为小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白降低，骨髓．细胞铁染色阴性可诊断为缺铁性贫血。
(七)缺铁性贫血治疗要点
1．去除病因 查明病因后必须积极治疗，纠正病因贫血才能彻底痊愈而不再复发。
2．补充铁剂 包括含铁丰富的食物及药物。药物首选口服铁剂：硫酸亚铁每次0.3g，3次／d；富马酸亚铁每次0.4g，3／d次；口服铁剂可同服维生素C每次100mg，3次／d，胃酸缺乏者可同服稀盐酸促进铁吸收。
口服铁剂不能耐受，或病情要求迅速纠正贫血等情况可使用注射铁剂。常用右旋糖酐铁肌肉注射，成人首剂50mg深层肌肉注射，如无不良反应，次日改为100mg／d，严格掌握注射剂量，避免过量导致铁中毒。
(八)缺铁性贫血护理问题
1．活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2．营养失调低于机体需要量：与体内铁不足有关。
3．有受伤的危险与严重贫血有关。
4．知识缺乏缺乏缺铁性贫血预防知识。
(九)缺铁性贫血护理措施
1．病情观察观察贫血体征及活动耐力，有无头晕头痛、纳差，测心率、呼吸频率，了解有关检查结果。
2．限制活动根据贫血程度、发生速度及原有身体状况，帮助患者制定活动计划。
3．饮食护理应进食高蛋白、高维生素、高铁质食品，动物食品的铁更易吸收。纠正长期不吃肉食的习惯。食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。另外，餐后不要即刻饮浓茶，因为茶叶中含糅酸，与铁结合后形成沉淀物质，影响铁的吸收。
4．药物护理
(1)向患者解释口服铁剂易引起胃肠道反应，该类药物宜在饭后服用，从小剂量开始，若有不适感应及时告诉医护人员。
(2)口服液体铁剂时，患者要使用吸管，避免染黑牙齿。
(3)服铁剂同时忌饮茶。
(4)服铁剂期间大便会变成黑色，向患者说明以消除顾虑。
(5)注射铁剂需深层肌肉注射，可减轻疼痛。
副作用：极少数患者可有局部疼痛、淋巴结肿痛、全身反应轻者面红、头昏、蕈麻疹，重者可发生过敏性休克，注射后10min至6h之内要注意观察副作用。
铁剂治疗至血红蛋白正常后，患者仍需继续服用铁剂3~6个月，目的是补足体内贮存铁。
(十)健康教育
1．开展预防缺铁性贫血的卫生宣教，对婴幼儿强调改进喂养方法，应及时增加辅食。妊娠期、哺乳期妇女除食用含铁多的食物外，还可每日服少量硫酸亚铁0.2g。
2．向患者说明贫血的病因及积极根治病因的重要意义，以提高自我保健意识。本病预后取决于原发病是否能根治，若能根治，则贫血可彻底治愈。
二、再生障碍性贫血病人的护理
(一)概述
再生障碍性贫血(简称再障)是由各种原因引起骨髓造血功能衰竭的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血、感染及外周血中全血细胞减少。按病程及表现分为重型再障及慢性再障。
(二)病因和发病机制
病因：多数患者患病原因不明确。
1．药物及化学物质最常见的是氯霉素，其毒性可引起骨髓造血细胞受抑制及损害骨髓微环境。常与使用氯霉素剂量无关。苯是重要的骨髓抑制毒物，长期与苯接触危害性较大。
2．物理因素X线、γ射线等可干扰DNA的复制，使造血干细胞数量减少，骨髓微环境也受损害。
3．生物因素各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血，EB病毒、流感病毒、风疹病毒等也可引起再障
引起再障的常见药物和化学物质
药物：抗微生物药：氯霉素、合霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等。
解热止痛药：保泰松、消炎痛、阿司匹林、安乃近等
抗惊撅药：苯妥英钠、三甲双酮等
抗甲状腺药：他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶等
其他：氯丙嗪、阿的平、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺，抗癌药中氮芥类、白消安环磷酰胺等。
化学物质：苯及其衍生物、滴滴涕(DDT)、有机磷农药、染发剂等。
发病机制：再障发生可能与下述因素有关。
1．造血干细胞缺陷(“种子”学说)上述各种病因损伤造血干细胞，使骨髓各系造血细胞明显减少，导致外周血全血细胞减少。
2．造血微环境受损(“土壤”学说)骨髓微环境由巨噬细胞、网状组织及微血管构成。动物实验证实造血微环境受损的小鼠，输人造血干细胞不能恢复造血，说明正常微环境是造血干细胞再生、分化的必备条件。
3．免疫机制(免疫学说)研究发现骨髓体外培养时，再障患者骨髓或血的淋巴细胞能抑制红、粒细胞生长，说明再障发生可能与免疫机制有关。
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