卫生资格考试吧

第十四节　病情观察和危重病人的抢救

　　危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。

　　一、病情观察和危重病人的支持性护理
　　（一）病情观察
　　1.一般情况
　　（1）面容与表情：疾病可使人的面容和表情发生变化，观察病人的面部表情有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急和病人的精神状态。如急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
　　（2）饮食与营养：危重病人机体分解代谢增强，能量消耗大，应注意观察病人的食欲是否降低、进食量是否能满足机体需要，以及饮食习惯、进食后反应等；并通过皮呋、毛发、皮下脂肪和肌肉发育情况来综合判断其营养状况。
　　（3）姿势与体位：病人的姿势和体位常与疾病有密切关系，多数病人可采取主动体位；极度衰竭或昏迷的病人呈被动体位；急性腹痛病人常双腿蜷曲，以减轻腹部疼痛，呈被迫体位等。
　　（4）皮肤与黏膜：应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。
　　（5）休息与睡眠：观察病人休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间的变化，是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。
　　（6）呕吐：注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等，必要时留取标本，及时送检。
　　（7）排泄物：包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。
　　2.生命体征 动态观察生命体征，及时发现并处理其异常改变，对危重病人的护理具有重要意义。
　　（1）体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.0℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。
　　（2）脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。
　　（3）呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化，如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。
　　（4）血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。
　　3.意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
　　4.瞳孔 瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。
　　（1）瞳孔的形状及大小
　　1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5～5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。
　　2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；②双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；③瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。
　　（2）瞳孔对光反应正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。
　　5.自理能力 自理能力是指病人进行自我照顾的能力。通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。
　　6.心理状态 危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种心理反应。护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的心理活动。危重病人常见的心理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。
　　7.治疗后反应的观察
　　（1）药物治疗后反应的观察：护士不仅要遵医嘱准确地完成给药，还应注意观察药物疗效和毒、不良反应。如高热病人在给予药物降温后，应注意观察病人用药后的情况，如有无出汗及虚脱等，且30分钟后测量体温并记录。
　　（2）特殊治疗后的反应：危重病人经常进行一些特殊的治疗，如吸氧、吸痰、输血、导尿、手术等，使用后均应细致观察。如吸氧后观察缺氧程度的改善；吸痰前后观察病人缺氧的情况；手术后观察血压的变化、伤口的愈合、切口的渗血等情况。
　　（二）危重病人的支持性护理
　　1.密切观察生命体征 根据病人病情定时测量并记录生命体征的变化，有条件可使用监测仪器进行持续监测，以便及时采取有效的措施。如病人出现呼吸及心搏骤停，应立即通知医生，进行人工呼吸和胸外心脏按压等抢救措施。
　　2.保持呼吸道通畅 指导并协助清醒病人定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部法，以促进痰液排出。昏迷病人应将头偏向一侧，并及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防误吸而导致呼吸困难，甚至窒息。
　　3.确保安全 对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。
　　4.加强临床护理
　　（1）眼的护理：对眼睑不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。
　　（2）口腔护理：保持病人口腔清洁，每日做口腔护理2～3次，可预防口腔疾病，增进病人的食欲。
　　（3）皮肤护理：对长期卧床的病人，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整。避免局部组织长期受压，预防发生压疮。
　　（4）肢体活动：长期卧床的病人，如病情允许，应指导并协助病人做肢体的被动运动或主动运动，每日2～3次，同时进行按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。
　　5.补充营养和水分 保证病人有足够的营养及水分的摄入，以增强抵抗力。对自理缺陷的病人，应协助其进食；对不能经口进食的病人，可采用鼻饲法或给予静脉营养；对各种原因造成体液不足的病人，应注意补充足够的水分。
　　6.维持排泄功能 协助病人进行大小便。如出现尿潴留，可先采取诱导的方法，必要时进行导尿，以减轻病人痛苦；如进行留置导尿，应保持引流通畅，妥善安置引流管和集尿袋，防止泌尿系统感染。如病人便秘，可进行简易通便或灌肠。
　　7.保持引流管通畅 危重病人身上常会安置多种引流管，如胃肠减压管、留置导尿管、伤口引流管等，应注意妥善放置，防止扭曲、受压、脱落，以确保引流通畅。
　　8.心理护理 护士应根据病人的具体情况和心理特点，关心、同情、理解、尊重病人，通过耐心细致的工作，恰当地利用语言及非语言的功能，消除不良因素的影响，使病人以最佳的心理状态配合治疗和护理，尽快恢复健康。