卫生资格考试吧

第二节　护理评估

　　一、资料的分类
　　1.主观资料　即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说：如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。
　　2.客观资料　是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白7g／dl”、“病人一周内体重下降2kg”等。
　　习题：
　　对于病人主观资料的记录，正确的是
　　A.病人希望得到良好的关心和照顾
　　B.家属希望能为病人提供良好的治疗药物
　　C.家属说：“只要有利于康复，所有治疗建议我们都愿考虑”
　　D.病人说“记忆力差，阅读书籍常常读了后5行，忘了前5行”
　　E.查体后感到：病人精神好，疼痛消失

　　 [答疑编号500696080103]
　　『正确答案』D

　　二、资料的来源
　　1.护理对象本人是健康资料的主要来源。
　　2.护理对象的家属或关系密切的人员　当护理对象是婴幼儿、病情危重或神志不清的人时，其家属和关系密切的人成为资料的主要来源。
　　3.其他健康保健人员　如经治医师、营养师、心理医师等。
　　4.病案记录及各种检查报告　如实验室检查、既往病历、儿童预防接种记录等。
　　5.医疗和护理的文献资料。
　　习题：
　　患者男性，25岁。因发热、咳嗽、呼吸困难而住院。病人神志清楚。在收集资料的过程中属于主要来源的是
　　A.文献资料
　　B.心理医生
　　C.病人家属
　　D.病人本人
　　E.主治医生

　　 [答疑编号500696080104]
　　『正确答案』D

　　三、收集资料的方法
　　（一）交谈
　　是有计划、有目的的交流谈话。目的是帮助获得病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关其病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。
　　1.交谈的方式
　　（1）正式交谈：护患双方按预先拟定的计划进行交谈，如病史采集。
　　（2）非正式交谈：是护士在日常工作中与病人进行的随意交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解与病人与疾病相关的隐性资料。
　　2.交谈的发展阶段
　　（1）开始阶段：与病人建立友善关系，告之交谈的目的及所需的时间。
　　（2）进行阶段：依交谈提纲收集资料。
　　（3）结束阶段：暗示要结束谈话，对病人表示感谢，并对谈话进行小结或告之下一阶段的治疗护理计划。
　　3.交谈的注意事项
　　交谈前要做好准备；选择舒适、安静、有利于保护病人隐私的交谈环境；根据病人身体状况选择适当交谈时间；注意运用沟通技巧，避免不良沟通行为，如注意倾听、及时反馈、语句表达清晰、语意明确、语速适当等；控制好谈话的内容，引导交谈，避免跑题。
　　习题：
　　通过交谈收集资料的方法不正确的是
　　A.让病人畅所欲言，切忌打断话题
　　B.告知交谈的目的及所需的时间
　　C.注意倾听，及时给病人反馈
　　D.依交谈提纲收集资料
　　E.选择适宜的交谈环境

　　 [答疑编号500696080105]
　　『正确答案』A

　　（二）观察法
　　是护士运用感官获得健康信息资料的方法。通过观察，可以获得护理对象生理、心理、精神、社会、文化等各方面的资料。
　　（三）身体评估
　　是护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象进行检查和收集资料的方法。护士做的身体评估是为确定护理诊断和制定护理计划提供依据，因此不同于医生的体格检查，应根据护理对象的疾病特点着重检查受累系统的状况，检查与护理诊断、护理计划有关的身体状况资料。
　　（四）查阅
　　包括查阅病人的医疗病历、护理病历及各种辅助检查结果等。
　　习题：
　　在收集病人异常气味的信息时取得资料的方法是
　　A.视觉观察
　　B.触觉观察
　　C.听觉观察
　　D.嗅觉观察
　　E.味觉观察

　　 [答疑编号500696080106]
　　『正确答案』D

　　四、收集资料的步骤
　　（一）收集资料
　　收集资料是为确定护理诊断提供依据，同时使护士获得护理对象健康状况的基础资料，以便和以后的评估结果进行比较。资料的内容应包括护理对象的生理、心理和社会、文化等各方面情况，一般应包括：一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理查体的结果、近期进行的实验室和其他检查结果、心理状况、社会文化状况等方面内容。
　　（二）组织和整理资料
　　将评估所收集的资料进行组织整理，能方便护士清楚、迅速地发现问题。常用的组织、整理资料的方法有：
　　1.按Maslow的需要层次论分类　即按生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊敬与被尊敬的需要、自我实现的需要等5类对资料进行整理。
　　2.按NANDA的人类反应型态分类　即按交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识、感觉／情感9种型态进行分类。
　　3.按Majory Gordon的功能性健康型态分类　即按健康感知-健康管理、营养-代谢、排泄、活动-运动、睡眠-休息、认知-感知、自我认识-自我概念、角色-关系、性-生殖、应对-应激耐受和价值-信念等11个功能型态来分类。
　　（三）核实资料
　　为保证资料的真实、准确，护士需用客观资料对主观资料进行核实，如病人自觉发热，则应测量体温加以核实。对病人含糊的主诉，护士应予以进一步澄清明确。
　　（四）分析资料
　　护士需要分析资料，找出异常的、有临床意义的资料，找出相关因素及危险因素，为确定护理诊断做准备。
　　（五）记录资料
　　记录资料时应注意：记录的资料必须反映事实，不能有护士主观的判断和结论；客观资料的描述应使用专业术语；资料记录应能全面、准确地反映护理对象的情况，反映不同专科疾病的特点；记录应清晰、简洁、避免错别字；记录的格式应方便护士进行记录。