第五节 小儿肺炎
肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位，被卫生部列为小儿重点防治的四病之一。一年四季均可发病，以冬春季节多见。
（一）分类
目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法有：
1.病理分类 可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。
2.病因分类 可分为①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。
3.病程分类 分为①急性肺炎：病程＜1个月；②迁延性肺炎：病程1～3个月；③慢性肺炎：病程＞3个月。
4.病情分类 分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累，其他系统无或仅轻微受累，无全身中毒症状；②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。
5.临床表现典型与否分类 分为①典型性肺炎：只由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（WH0）将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。
临床上若病原体明确，则以病因分类命名，否则常按病理分类命名。支气管肺炎为小儿常见的肺炎，故本节重点介绍。
（二）病因
引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。
（三）发病机制
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。
1.酸碱平衡失调与电解质紊乱 缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。
2.循环系统 缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
3.神经系统 缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。
4.消化系统 低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。
（四）临床表现
1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫；③气促：多发生在发热、咳嗽之后；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。
（2）体征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。
2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。
（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图显示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（＞60次／分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快（婴儿＞180次／分），幼儿＞160次／分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰氏阴性杆菌还可以发生微循环障碍、休克甚至DIC。
（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。
（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。
若延误诊断或金黄色葡萄球菌感染者可引起并发症。如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。
3.几种不同病原体所致肺炎的特点
（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显；②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。
（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体，临床特点：①本病多见6个月～2岁幼儿；②起病急骤、全身中毒症状明显；体温达39℃以，上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周；③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。
（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
（五）辅助检查
1.血常规检查 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。
2.病原学检查 可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。
3.胸部X线检查 早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。
（六）治疗原则
主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等；②止咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症；③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日；④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。
（七）护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在18～22℃，湿度60%为宜。
（2）饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，哺母乳者应抱起喂，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入。
（3）及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。
（4）帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。
（5）指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。
（6）根据病情或病变部位进行体位引流。
（7）按医嘱给予祛痰剂。
2.改善呼吸功能
（1）凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～1L／min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L／min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。
（2）病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。作好呼吸道隔离，防止交叉感染，不同病原引起的肺炎应分别收治。
（3）护理操作应集中完成，以减少刺激，避免哭闹。
（4）按医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气，并注意观察药物的疗效及不良反应。
3.维持体温正常 发热者应注意体温的监测，警惕高热惊厥的发生，并采取相应的降温措施。
4.密切观察病情
（1）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。
（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
（3）若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。
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