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第九章　泌尿系统疾病患儿的护理

第一节　小儿泌尿系统解剖生理特点

　　（一）解剖特点
　　1.肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越大。婴儿期肾脏位置较低，下级位于髂嵴以下平第4腰椎，2岁以后才达髂嵴以上，故2岁以内小儿腹部触诊时容易扪及。婴儿肾脏表面呈分叶状，2～4岁时分叶消失。
　　2.输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。
　　3.膀胱：婴幼儿膀胱位置较高，尿液充盈时，在耻骨联合上容易扪及，膀胱排尿受脊髓和大脑控制，至1.5岁左右时可自主排尿。膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。年龄单位为岁。
　　4.尿道：新生儿女婴尿道仅长1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛门，易受粪便污染，故上行性感染比男婴多。男婴尿道虽长，但常有包茎，积垢时也可引起上行性细菌感染。
　　（二）生理特点
　　1.肾功能：新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，但其生理功能尚不完善，调节能力较弱，且储备能力差。肾小球滤过率平均为每分钟约20ml／1.73m ²。肾小管的功能不够成熟，对水、钠的负荷调节较差，在应激状态下，往往不能做出相应的反应，容易发生水钠潴留。初生婴儿对尿的浓缩能力不及年长儿与成人，尿最高渗透压仅达700mmol／L（成人可达1400mm01／L），直到一岁半时达成人水平。
　　2.排尿次数及尿量：约93%的新生儿在出生后24小时内，99%在48小时内开始排尿。生后最初数日每日排尿4～5次，由于小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量较小，排尿次数频繁，1周后可增至20～25次，1岁时每日排尿15～16次，学龄前每日6～7次。小儿尿量个体差异较大。新生儿正常尿量每小时为1～3ml／kg，正常婴儿每日排尿量为400～500ml，幼儿500～600ml.学龄前小儿为600～800ml，学龄期小儿800～14OOml.学龄儿童每日尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml，即为少尿。每日尿量少于50ml为无尿。新生儿每公斤体重少于O.5ml／h即为无尿。
　　3.尿液特点：出生后前几天尿液色较深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀，此为盐类结晶而使尿液变混。正常小儿尿蛋白定性试验阴性，定量不超过每天100mg／m²，随意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）≤0.2.清洁新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞＜3个／HP，白细胞＜5个／HP，管型一般不出现，12小时尿细胞计数（Addis计数）蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5000个。
　　

第二节　急性肾小球肾炎

　　急性肾小球肾炎是小儿泌尿系统最多见的疾病。临床上主要表现为急性起病，水肿、血尿、高血压，由多种原因引起，其中多数发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。本节主要叙述此种肾炎。
　　
　　一、病因及发病机制
　　最常见的病因是A组β溶血性链球菌引起的急性上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫复合物性肾小球肾炎。
　　
　　二、临床表现
　　链球菌感染后1～3周发病，链球菌感染灶以上呼吸道或脓皮病为主。
　　（一）典型表现
　　1.血尿：起病时几乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈浓茶色或烟灰水样（酸性尿），也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿）。肉眼血尿多在1～2周消失，镜下血尿可持续数月，运动或感染后可暂时加重。
　　2.水肿、少尿：70%病例有水肿，晨起明显，轻者仅眼睑、面部浮肿，重者全身水肿，水肿呈非凹陷性。在水肿同时尿量明显减少，水肿一般于2～3周内随着尿量的增多而消退。
　　3.高血压：约30%～80%患儿有高血压，血压一般为轻度至中度增高，于病程1～2周后随尿量增多而降至正常。
　　（二）严重表现
　　1.严重循环充血：由于水钠潴留、血浆容量增加而出现循环充血。表现为气促、发绀、频咳、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，心率增快，甚或出现奔马律，肝脏肿大，颈静脉怒张，静脉压增高。
　　2.高血压脑病：血压急剧增高，导致脑血管痉挛或脑血管充血扩张而至脑水肿。表现为剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷。若能及时控制高血压，脑症状可迅速消失。
　　3.急性肾衰竭：常表现为少尿或无尿，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。
　　
　　三、辅助检查
　　（一）尿常规
　　镜检除大量红细胞外，尚可见尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒和红细胞管型。
　　（二）血液检查
　　1.血常规：常有轻中度贫血。
　　2.肾功能检查：血肌酐、尿素氮可增高，内生肌酐清除率降低。
　　3.免疫学检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度多数升高，血清总补体（CH₅₀）和C₃下降，多于起病后6～8周恢复正常。
　　4.血沉：多数轻度增快。
　　
　　四、治疗原则
　　本病为自限性疾病，无特异治疗。主要是休息和对症治疗，注意观察严重症状的出现并及时治疗。
　　1.一般治疗：急性期应卧床休息，限制水分及钠盐，避免使用肾毒素性药物，应用青霉素及敏感药物7～10天清除体内感染灶。
　　2.对症治疗
　　（1）水肿：明显水肿、少尿或循环充血者，应用利尿剂，每日1～2次。
　　（2）高血压：血压持续升高、舒张压高于90mmHg（12.OkPa）时应给予降压药，首选硝苯地平。严重高血压时，可肌注利血平。如有高血压脑病时，应首选硝普钠，惊厥者同时给予地西泮止惊。
　　（3）严重循环充血：严格限制水钠入量，迅速降压、利尿。
　　（4）急性肾衰竭：维持水、电解质平衡，及时处理高钾血症和低钠血症，必要时行透析疗法。
　　
　　五、护理措施
　　1.休息：可减轻心脏负担，减少水钠潴留，减轻水肿，减少并发症。一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动；血沉恢复正常可上学，但仍需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。
　　2.饮食管理：少尿时，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60mg／kg，有氮质血症时，限制蛋白质的入量，给优质动物蛋白每日0.5g／kg；供给高糖饮食以满足热量的需求；严重浮肿、尿少时应限制水的摄入。尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。
　　3.病情观察
　　（1）水肿观察：注意水肿程度及部位。每日或隔日测体重一次。
　　（2）尿量及尿色观察：每日作好出入量记录，每周2次尿常规检查。若持续少尿提示可能有肾衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失则提示病情好转。
　　（3）并发症的观察：严密观察生命体征变化。若突然出现血压升高、剧烈头痛、呕吐、一过性失明、惊厥等，提示高血压脑病发生立即配合医生救治。若发现呼吸困难、青紫、颈静脉怒张、心率增加的表现需警惕循环充血状态的发生应配合医生积极救治。
　　4.用药观察
　　（1）如应用利尿剂应注意观察尿量、浮肿、血压变化，观察水、电解质紊乱的症状，常见的有低血容量、低血钾症、低血钠症等。
　　（2）如利血平降压时应定时监测血压，还应避免患儿突然起立，以防直立性低血压；如硝普钠应新鲜配制，避光，准确地控制液体速度及浓度，以防遇光后变质，影响疗效。
　　5.健康教育：向患儿及家长介绍本病为自限性疾病，预后良好。介绍发病因素及防治方法，告知休息及对症治疗，尤其是强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，锻炼身体，增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是预防的主要措施，出院后适当限制活动，定期门诊随访是彻底痊愈的重要保证。
　　

第三节　原发性肾病综合征

　　肾病综合征是由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高导致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为临床表现的一组综合征。
　　肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类，其中90%以上患儿为原发性。原发性肾病又分为单纯性肾病和肾炎性肾病。本节主要介绍原发性肾病综合征。
　　（一）病因及发病机制
　　病因尚为阐明。单纯性肾病可能与T细胞功能紊乱有关，肾炎性肾病患儿的肾组织中可见免疫球蛋白和补体成分沉积，提示与免疫病理损伤有关。
　　蛋白尿是肾病综合征最根本的病理生理特点，水肿、低蛋白血症、高脂血症均是蛋白尿的结果。
　　1.大量蛋白尿：肾病时肾小球毛细血管通透性增高，大量血浆蛋白漏人尿中，持续大量蛋白尿可促进肾小球系膜硬化，间质改变，逐渐导致肾功能不全。
　　2.低蛋白血症：大量血浆蛋白经尿中丢失及肾小管对重吸收的蛋白的分解是导致低蛋白血症的主要原因。
　　3.水肿：由于低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，水和电解质由血管内往外渗到组织间隙，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，造成水钠潴留，进一步加重水肿。
　　4.高脂血症：由于低蛋白血症促使肝脏合成脂蛋白增加，主要为血清胆固醇和低密度脂蛋白浓度增高。
　　（二）临床表现
　　起病前常有上呼吸道感染，男性发病率明显高于女性。
　　1.单纯性肾病：发病年龄多为2～7岁，起病缓慢，主要表现为全身凹陷性浮肿，以颜面、下肢、阴囊明显，严重者面色苍白、疲倦、厌食，可有腹水、胸水。由于高度浮肿，皮肤发亮，出现白纹。尿量减少，颜色变深。
　　2.肾炎性肾病：发病年龄多在学龄期。浮肿一般不严重，除具备肾病四大特征外，尚有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。
　　3.并发症
　　（1）感染：是最常见的并发症和引起死亡的原因。主要由于肾病患儿免疫功能低下，蛋白质营养不良及应用皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗等，易合并各种感染，常见有呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染为主，而感染又可促使病情加重。
　　（2）电解质紊乱和低血容量：多由于长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素以及饮食限制等引起低钠、低钾血症。由于钙结合蛋白的丢失，以及肾病时25-（OH）维生素D ₃结合蛋白的丢失等，可使血钙降低。
　　（3）高凝状态及血栓形成：由于肝脏合成凝血因子和纤维蛋白原增加，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ，高脂血症使血液黏滞度增高，血流缓慢，血小板聚集增加等原因，易形成血栓。临床以肾静脉血栓最为常见，表现为腰痛或腹痛，肉眼血尿或急性肾衰。
　　（4）急性肾衰竭：多数为低血容量所致的肾前性急性肾衰竭，部分与原因未明的滤过系数降低有关，少数为肾组织严重增生性病变所致。
　　（5）生长延迟：主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。
　　（三）辅助检查
　　1.尿液检查：尿蛋白定性多为＋＋＋～＋＋＋＋，24小时尿蛋白定量＞0.05g～O.1g／kg，或随意尿蛋白（m/dl）／肌酐（m/dl）＞3.5，可有透明管型和颗粒管型，肾炎性肾病者可有红细胞。
　　2.血液检查：血浆总蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白浓度＜30g／L，白、球比例（A／G）倒置；血胆固醇＞5.7mmol／L；血沉明显增快；肾炎性肾病者可有血清补体降低，有不同程度的氮质血症。
　　（四）治疗原则
　　1.一般治疗
　　（1）休息和饮食：（同急性肾炎护理）。
　　（2）防治感染：抗生素不作为预防用药，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后进行。
　　2.对症治疗　水肿较重患儿可用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）、呋塞米利尿。对水肿显著的患儿可给低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，静脉滴注1小时后再静脉推注呋塞米，常可产生良好的利尿效果；也可输注白蛋白，但反复输注可影响肾病的缓解，并对长期预后不利，故不宜多输。
　　3.激素治疗　肾上腺糖皮质激素为治疗肾病的首选药物。有短程及中、长程疗法，目前国内多采用中长程疗法。泼尼松每日2mg/kg（最大量每日不超过60mg），分次口服，尿蛋白转阴后再巩固2周，改为2mg／kg隔日清晨顿服。4周后每2～4周减量一次，直至停药。中程疗法总疗程6个月，长程疗法总疗程9个月。
　　4.免疫抑制剂治疗　适用于激素耐药、激素依赖及频繁复发或频繁反复病例。可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等。
　　5.其他治疗　血管紧张素转换酶抑制剂减少蛋白尿、保护肾功能，应用双嘧达莫、肝素等抗凝治疗，可用左旋咪唑调节免疫及应用中药治疗。
　　（五）护理措施
　　1.休息　患者除严重水肿和高血压外，一般无需卧床休息，即使卧床也要经常变换体位，以防止血栓形成。腹水严重时，出现呼吸困难，应采取半卧位。
　　2.饮食管理
　　（1）明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，一般供盐1～2g／d，病情缓解后不必继续限盐，因患儿水肿是低蛋白血症所致，过分限制易造成低钠血症及食欲下降。
　　（2）蛋白质的摄入控制在每日1.5～2.Og／kg左右，以高生物效价的优质蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等为宜，鱼蛋白摄入过量造成肾小球高滤过，导致细胞功能受损。
　　（3）注意补充各种维生素和矿物质，如维生素B、C、D、P及叶酸、钙、锌等。
　　3.预防感染　首先向患儿家长解释预防感染的重要性，肾病患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染又可导致病情加重或反复，甚至危及患儿生命。与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少探视人数。
　　4.皮肤护理　应注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣；保持床铺清洁、整齐，被褥松软、经常翻身；腋窝及腹股沟处每日擦洗1～2次，并保持干燥，预防感染；臀部及四肢水肿严重时，受压部位可垫棉圈，或用气垫床；阴囊水肿用棉垫或吊带托起，皮肤破损可涂碘伏预防感染。严重水肿者应尽量避免肌内注射，因浮肿严重，药物不易吸收，可从注射部位外渗，导致局部潮湿、糜烂、感染。
　　5.观察药物疗效及副作用
　　（1）激素治疗期间注意每日血压、尿量、尿蛋白、血浆蛋白的变化情况。泼尼松应用过程中，应严格遵医嘱发药，保证患儿服药。注意观察皮质激素的副作用，如高血压、库欣综合征、消化性溃疡、骨质疏松等，遵医嘱及时补充维生素D、钙剂，以免发生骨质疏松或手足搐搦症。
　　（2）严重水肿的患儿应用利尿剂时应特别注意尿量和血压，因患儿循环血量低，大量利尿剂可加重血容量不足，导致低血容量性休克和静脉血栓。还应注意有否电解质紊乱。
　　（3）应用免疫抑制剂如环磷酰胺时，注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎等，注意用药期间多饮水和定期查血象。
　　（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状。改变患儿对激素的效应，从而达到理想的治疗效果。用药过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。
　　6.心理护理与健康教育
　　关心、爱护患儿，多与患儿和家长交谈，指导家长多给患儿心理支持，使其保持良好的情绪；恢复期可参加一些轻松的娱乐活动，安排一定的学习，以增强患儿的信心，积极配合治疗。同时做好心理指导，防止激素导致的自我形象紊乱引起自卑、焦虑的心理。
　　

第四节　泌尿道感染

　　本节考点：
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗原则
　　（5）护理措施
　　泌尿道感染是指病原体直接侵入尿路，在尿中生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。由于小儿时期感染局限于泌尿系统某一部位者较少，且临床难以定位，故统称泌尿道感染。本病为儿科泌尿系统常见病之一。
　　（一）病因
　　1.病原体 可为细菌、真菌、支原体、病毒，以细菌最常见。尿路感染的致病菌多为肠道革兰阴性菌，80%以上为大肠埃希菌，其次为克雷白杆菌、肠杆菌、变形杆菌，革兰氏阳性球菌少见，金黄色葡萄球菌见于血源性感染。
　　2.感染途径　上行感染是尿路感染最主要的感染途径，其他有血源感染等（继发于新生儿及婴幼儿败血症、菌血症等）、淋巴感染和直接感染。
　　3.易感因素
　　（1）小儿泌尿道解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，易于扩张而发生尿潴留而有利于细菌生长。女孩尿道短，尿道口接近肛门，易受粪便污染；男孩由于包皮过长，包茎积垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障碍也易致尿路感染。
　　（2）先天畸形、尿路梗阻及膀胱输尿管反流：均可增加尿路感染的危险性，也是使尿路感染迁延不愈和导致重复感染的原因。
　　（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷：如IgA抗体生成不足和局部黏膜缺血缺氧等，均可使细菌易于侵入。
　　（4）其他：如小儿未能控制大小便，不及时更换尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，也容易导致感染的发生。
　　（二）临床表现
　　1.急性感染　不同年龄组临床表现差异较大。
　　（1）新生儿期：症状极不典型，多以全身症状为主，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒乳、腹泻、嗜睡和惊厥，而局部的尿路刺激症状多不明显。
　　（2）婴幼儿期：仍以全身症状为主，可有高热、呕吐、面色苍白、腹胀、腹泻等，甚至出现精神萎靡和惊厥。局部症状表现为排尿时哭闹、排尿中断、夜间遗尿等，尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛随年龄增长而逐渐明显。
　　（3）儿童期：表现与成人相似，有些小儿以遗尿为首发症状，上尿路感染常有发热、腹痛、肾区叩痛、遗尿等。下尿路感染有尿频、尿急、尿痛。
　　2.慢性感染　指病程在6个月以上，可无明显症状，也可间断表现为发热、脓尿、菌尿等，或反复发作伴有乏力、贫血、体重减轻及肾功能减退。
　　（三）辅助检查
　　1.尿常规　清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个／HP即可怀疑尿路感染。如出现白细胞管型、蛋白尿，有助于肾盂肾炎的诊断，肾盏乳头处炎症及膀胱炎可出现血尿。
　　2.尿涂片找细菌　油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞10 ⁵／ml以上，有诊断意义。
　　3.尿培养　尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据，通常认为中段尿培养尿内菌落数≥10⁵／ml可确诊，10⁴～10⁵／ml为可疑，＜10⁴／ml为污染。留尿时要注意外阴的清洁。中段尿标本及时送检，通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。
　　4.影像学检查　包括肾盂造影、排泄性膀胱尿道造影、B型超声波检查、动静态核素造影等，目的在于了解泌尿系统有无畸形或膀胱输尿管反流、肾脏有无瘢痕性损伤，辅助上尿路感染的诊断。
　　（四）治疗原则
　　休息及多饮水。正确地选用有效的抗生素，减少复发的危险性。选用氨苄西林、头孢氨苄、头孢唑啉钠、头孢曲松、磺胺药、喹诺酮类等。急性感染第一次发作，疗程10～14天。再发性感染（包括复发性及再感染）、急性发作用药2周左右，急性感染控制后改用小剂量长程抑菌治疗，疗程可持续4～6个月。
　　（五）护理措施
　　1.一般护理
　　（1）休息：急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，通过增加尿量起到冲洗尿路作用，减少细菌在尿路的停留时间，促进细菌和细菌毒素排出；多饮水还可以降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，不利于细菌生长繁殖。
　　（2）饮食：给予足够热量、丰富的蛋白质和维生素，易消化的食物，食物品种多样以促进食欲，增强机体抵抗力。发热患儿宜给予流质或半流质饮食。
　　2.对症护理　高热、头痛、腰痛的患儿遵医嘱应用解热镇痛剂缓解症状。尿道刺激症状明显者，酌情应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药或应用碳酸氢钠碱化尿液。保持会阴部清洁，便后冲洗外阴，小婴儿勤换尿布，尿布用阳光暴晒或开水烫洗晒干，必要时煮沸、高压消毒。
　　3.送检尿标本　应避免污染，常规清洁消毒外阴后取中段尿标本。
　　4.用药护理　注意用药的时间、方法和观察药物的副作用，饭后服药可减轻胃肠道症状；服用磺胺药时应多喝水，并注意有无血尿、尿少、无尿、恶心、呕吐及食欲减退等副作用。
　　5.健康教育　指导家长为婴儿勤换尿布，如幼儿不穿开裆裤或紧身裤，便后洗净臀部，保持清洁；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染；及时处理男孩包茎、女孩处女膜伞及蛲虫病等，积极减少感染因素。按时服药，完成疗程，定期复查，防止复发与再感染。在疗程结束后每月随访一次，连续3个月，反复发作者每3～6个月复查一次，共2年或更长。