卫生资格考试吧

第十章　外科感染病人的护理

第一节　概述

　　本节考点：
　　（1）分类
　　（2）病理生理
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　外科感染是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染，临床较多见。外科感染按致病菌分为：非特异性感染、特异性感染；按病程分为急性感染、慢性感染和亚急性感染。
　　外科感染的特点：①多数为几种细菌引起的混合感染；②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征；③感染常较局限。
　　外科感染可以有三种结局：①局限化、吸收或形成脓肿；②转为慢性感染；③感染扩散。
　　（一）分类
　　1.按致病菌种类和病变性质分类
　　（1）非特异性感染：又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌、拟杆菌和绿脓杆菌等。感染可由一种或几种病菌共同导致，一般先有急性炎症反应，进而可致局部化脓，如：疖、痈、手部感染、淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎和腹膜炎等。手术后感染多属此类。
　　（2）特异性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等。不同的病菌可分别引起比较独特的病理变化过程。
　　2.按病变进程分类
　　（1）急性感染：病变以急性炎症为主，病程多在3周以内。
　　（2）慢性感染：病程持续超过2月的感染。
　　（3）亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间。
　　（二）病理生理
　　1.感染后的炎症反应 局部组织的破损成为致病菌入侵的门户。致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，可以激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，导致炎症介质的生成，引起血管扩张与通透性增加，白细胞和吞噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核-吞噬细胞通过释放促炎症细胞因子协助炎症及吞噬过程。炎症反应的作用是使入侵微生物局限化并最终清除，同时局部组织出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。部分炎症介质、细胞因子和细菌毒素等还可以进入血流，引起体温升高、血白细胞计数增加的全身反应。
　　2.感染的转归 感染的病程演变受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治疗措施等诸多因素影响。
　　（1）炎症局限：当人体抵抗力占优势、治疗及时或有效，炎症即被局限、吸收或局部化脓。若局部形成小脓肿，可自行吸收；而较大的脓肿可破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，感染部位逐渐长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。
　　（2）炎症扩散：致病菌毒性大、数量多和（或）宿主抵抗力低下时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身感染，如脓毒血症或菌血症，严重者可危及生命。
　　（3）转为慢性感染：当人体抵抗力与致病菌毒性处于相持状态，感染灶可被局限，但其内仍有致病菌，组织炎症持续存在，局部由于中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞增加而被瘢痕组织包围，形成慢性感染。一旦人体抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新变为急性过程。
　　（三）临床表现
　　1.局部表现红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。
　　2.全身症状 轻重不一，较轻感染者可无全身症状，较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不适症状。严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克等。
　　3.器官与系统功能障碍 感染直接侵及某一器官时，该器官功能可发生异常或障碍。严重感染导致脓毒血症时，因有大量毒素、炎症介质、细胞因子等进入血循环，可引起肺、肝、肾、脑、心等器官的功能障碍。
　　4.特异性表现 特异性感染的病人可因致病菌不同而出现各自特殊的症状和体征。如破伤风病人可表现为肌肉强直性痉挛；气性坏疽和其他产气菌引起的蜂窝织炎可出现皮下捻发音；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。
　　（四）辅助检查
　　1.实验室检查
　　（1）血常规检查：血白细胞计数、中性粒细胞比例增加，当白细胞计数小于4×10 ⁹／L或发现未成熟的白细胞时，应警惕病情加重。
　　（2）细菌培养：表浅感染灶可取脓液或病灶渗出液作涂片或细菌培养以鉴定致病菌。较深的感染灶，可经穿刺取得脓液。全身性感染时，可取血、尿或痰作涂片、细菌培养和药物敏感试验，必要时重复培养。
　　2.影像学检查
　　（1）超声波检查：用于探测肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等的病变及胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。
　　（2）X线检查：适用于检测胸腹部或骨关节病变，如肺部感染、胸腹腔积液或积脓等。
　　（3）CT和MRI：有助于诊断实质性脏器的病变，如肝脓肿等。
　　（4）对严重脓毒血症、菌血症或并发休克者，需连续监测重要脏器或系统的功能。
　　（五）治疗原则
　　局部治疗与全身性治疗并重。消除感染因素和毒性物质（脓液、坏死组织等），积极控制感染，增强人体抗感染和组织修复能力。
　　1.局部处理
　　（1）非手术治疗：
　　1）患部制动：肢体感染者，抬高患肢，必要时加以固定，避免局部受压，有利于炎症局限和消退。
　　2）局部用药：浅表的急性感染在未形成脓肿阶段，可选用中西药进行积极治疗，以促进局部血液循环、肿胀消退和感染局限；感染伤口创面则需换药处理。
　　3）物理治疗：炎症早期可以采取局部热敷或采用超短波、红外线辐射等物理疗法，以改善局部血循环，促使炎症吸收、消退或局限。
　　（2）手术治疗：包括脓肿切开引流和严重感染器官的切除。
　　2.全身治疗 主要包括支持疗法和抗生素治疗。