本节考点：
（1）定义、病因、分类
（2）临床表现
（3）骨折的诊断
（4）骨折的并发症
（5）骨折的愈合过程和影响因素
（6）急救
（7）治疗要点
一、定义、病因、分类
（一）定义
骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。
（二）病因
1.直接暴力 外力作用部位发生骨折，如压砸、撞击、火器伤等引起韵骨折。
2.间接暴力 着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折，如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。
3.肌肉牵拉作用肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折。如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。
4.疲劳性骨折骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。
5.病理性骨折骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。
（三）分类
1.按骨折端与外界是否相通分为
（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。
（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界相通，易引起感染。
2.按骨折的程度及形态分类
（1）不完全骨折：骨骼连续性没有完全中断，依骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。
（2）完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。
3.按骨折处的稳定性分为
（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等。
（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
4.按骨折后时间长短分为
（1）新鲜骨折：两周之内的骨折。
（2）陈旧骨折：发生在两周之前的骨折，复位及愈合都不如新鲜骨折。
二、临床表现
（一）全身表现
1.休克 较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。
2.发热 一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。
（二）局部表现
1.一般表现 疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。
2骨折专有体征 畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。
三、骨折的诊断
1.病史 损伤或相关病史。
2.临床表现 特别是骨折专有体征。
3.辅助检查
（1）X线检查：可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。
（2）CT检查：有的骨折只拍X线片是不够的，需要CT检查以更准确了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。
（3）MRI检查：脊椎骨折合并脊髓损伤的病人要用MRI检查，可更明确骨折类型和脊髓损伤的程度。
四、骨折的并发症
（一）早期并发症
1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。
2.血管损伤 骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉、股骨下1／3及胫骨上1／3骨折可损伤腘动脉。
3.神经损伤 肱骨干骨折可损伤桡神经、肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经、腓骨胫骨骨折可损伤腓总神经、脊椎骨折可引起脊髓损伤。
4.内脏损伤 颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。
5.骨筋膜室综合征骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征，常见于前臂和小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀：指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。
6.脂肪栓塞 骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
7.感染 开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。
（二）晚期并发症
1.关节僵硬 患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，及关节囊和周围肌肉挛缩所致。
2.骨化性肌炎 关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。
3.愈合障碍 由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。
4.畸形愈合 整复不好或固定不牢发生错位而愈合。
5.创伤性关节炎 发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。
6.缺血性骨坏死 如股骨颈骨折时的股骨头坏死。
7.缺血性肌挛缩 如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。
五、骨折的愈合过程和影响因素
（一）骨折愈合过程
骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。
1.血肿机化演进期 骨折后，骨折端和周围软组织的出血形成血肿，伤后6～8小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要2～3周。
2.原始骨痂形成期 骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，称为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和髓腔内的血肿机化形成的纤维组织，转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，成为桥梁骨痂，称为软骨内成骨。内、外骨痂和桥梁骨痂三者融合，成为骨折断端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要4～8周。
3.骨痂改造塑形期 原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痴不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断的被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期约需8～12周。
（二）影响骨折愈合的因素
骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面；牢固的固定；充分的血供。
1.全身性因素 如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。
2.局部性因素 如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差，骨折局部有感染均愈合迟缓或不愈合。
六、骨折的急救
1.抢救生命 首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤，并给予相应的急救措施。
2.防止进一步损伤或污染凡有骨折或疑有骨折的病人应予以临时固定处理；外露骨端一般不进行现场复位；特别对可疑脊柱骨折病人，原则是保持脊柱中立位，由三人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位，协调动作，平稳置于脊柱固定架或硬板上抬运，切忌背驮、抱持等方法，严禁弯腰扭腰；疑有颈椎骨折或脱位时，专人双手牵引头部使颈椎维持中立位的同时平置病人于硬板上，颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。
3.迅速转运 经初步抢救、妥善包扎固定后，迅速平稳转送。
4.开放性骨折 尽早清创，并使用抗生素和TAT预防感染。
七、骨折的治疗原则
（一）复位
是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。
1.按复位程度分为
（1）解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。
（2）功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。
2.复位方法
（1）手法复位：是在麻醉下，应用手法进行复位，又称闭合复位，是闭合性骨折最常用的复位方法，如手法得当，效果好损伤小，没有带来感染的危险。手法复位动作要轻，争取一次成功，达到解剖复位最好，不能达到解剖复位，功能复位也可以，避免反复操作引起损伤。
（2）切开复位：应用手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。优点是复位确切，可以达到解剖复位，由于有效的内固定，可以早期离床活动，减少并发症。但缺点不容忽视，切开和分离组织必定损伤周围组织和血管，可影响愈合。应用内固定选材不当或器材质量问题，可能发生器材折断或不良反应。由于手术切开，若无菌操作不严可能带来感染等。切开复位适用于手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折等。
（3）持续牵引复位：对部分骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用。如颈椎骨折、大腿骨折等。牵引有两类，一类是皮牵引，另一类是骨牵引。
皮牵引是将宽胶布条粘贴在皮肤上通过绳索、滑轮，利用重锤牵引。骨牵引是将不锈钢针穿入骨骼内进行牵引。
（二）固定
手法复位与外固定常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定；持续牵引有皮牵引和骨牵引；切开复位与内固定。
1.小夹板固定 主要适用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节，利于早期功能锻炼。但有固定不牢之嫌，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。
2.石膏绷带固定 可按肢体形状塑形、干固后，固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。
3.持续牵引 骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤口观察及换药、利于功能锻炼、但不能早期下床活动；皮牵引较间接且力量小，多应用儿童。
4.切开复位及内固定复位准确且固定牢靠但具有创伤的缺点。常用的内固定器材多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。
（三）功能锻炼
功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是功能恢复的重要保证，固定后即可开始功能锻炼。
1.早期 伤后1～2周内，此期锻炼的目的是促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩。以患肢肌肉的舒缩运动为主，骨折部位的上、下关节保持不动。
2.中期 损伤2～3周后，此期锻炼的目的是防止肌肉萎缩和关节僵硬，以骨折处上、下关节运动为主。
3.晚期 损伤6～8周后，此期骨折已经临床愈合，锻炼的目的是促进关节活动范围和肌力的恢复，以重点关节为主的全面功能锻炼，可辅以理疗和外用药物。
功能锻炼的原则是动静结合，主动为主，被动为辅，循序渐进。
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