三、胸部检查
（一）胸部体表标志及其意义
1.胸骨角 胸骨柄与胸骨体交界处的突起。胸骨角与第2肋软骨相连接，是计数肋骨的重要标志。
2.颈椎棘突 低头时第7颈椎棘突最突出，是计数椎骨的骨骼标志。
3.胸部体表垂直标志线 前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线等。
4.肩胛下角 平第七肋骨水平。
（二）胸廓与胸壁
1.正常胸廓左右两侧的肩部、肩胛骨、锁骨、肋骨大致对称，成年人胸廓的前后径小于左右径。
2.异常胸廓常见的异常胸廓有以下四种：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后径小于左右径的一半。见于瘦长体形者、慢性消耗性疾病如肺结核病人。
（2）桶状胸：胸廓呈桶状，前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽。多见于肺气肿病人，也可见于老年人和矮胖体形者。
（3）佝偻病胸：胸廓的前后径略大于左右径，胸部上下长度较短，胸骨的中下段前突形似鸡胸；若胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗胸，称为佝偻病漏斗胸；肋骨与肋软骨连接处隆起呈串珠状，称为佝偻病串珠。
（4）局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤的病人；凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连病人。
3.胸壁 要注意有无皮下气肿、局部压痛、静脉充盈或曲张。检查乳房有无压痛、肿物、下陷等。
（三）气管、肺和胸膜
1.视诊
（1）呼吸运动：注意有无增强或减弱。一侧胸壁、胸膜或肺部的病变可使病侧呼吸运动减弱；健侧可有代偿性的呼吸运动增强。双侧对称性呼吸运动减弱是肺气肿的特点。
（2）三凹征：吸气性呼吸困难时，表现为吸气费力、吸气时间延长，严重者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（及腹上角）凹陷，称为三凹征。
见于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎症、水肿或有异物。
2.触诊
（1）气管触诊：用右手的示指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距示指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。如有大量胸膜腔积液、气胸或纵隔肿瘤可将气管推向健侧，如有广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。
（2）触觉语颤：将两手掌分别平放在病人的胸部左右对称部位，请病人发“一、二、三”的低音调长音，其声带震动产生的声波沿气管传至胸壁，护士的手掌即可感到双侧对称的细微震动。
语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸的病人；
语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。
3.叩诊
（1）肺部正常叩诊音：
①清音：是正常肺部叩诊音。正常成人前胸自肺尖至第5～6肋间隙为肺清音区（左侧第3～4肋间隙近心脏处叩诊音稍浊），背部两侧从肩胛上区到第9～11肋下缘皆为清音。
②浊音：为肺部与实质性脏器（心、肝）相重叠部分的叩诊音。右前胸第5～6肋间隙以下为肝浊音区。
③鼓音：左前胸第5、6肋间隙以下为胃泡鼓音区。
（2）肺部异常叩诊音：在肺部清音区出现以下的叩诊音皆为异常叩诊音。
1）过清音：见于肺气肿病人。
2）浊音或实音：见于肺炎、胸膜腔积液、肺部肿瘤病人。
3）鼓音：见于气胸病人。
4.听诊
（1）正常呼吸音：
1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛间区下部，吸气时间长于呼气时间。
2）支气管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窝、背部第6～7颈椎、第1胸椎附近，呼气时间长于吸气时间。
3）支气管肺泡呼吸音：支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛间区上部第3、4胸椎水平，呼气时间等于吸气时间。
（2）异常呼吸音；
1）异常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音减弱、消失（见于肺气肿、气胸、胸膜腔积液等病人）或增强（上述疾病病人的健侧肺部可代偿性的增强）。
2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音（见于肺炎、有时可见于肺空洞、肺受压）。
（3）啰音：
1）干啰音：
产生：气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之振动而产生的声音。其音调高低及强度，依其发生的部位和支气管狭窄的程度而不同，
特点 如发生于大支气管者音调低而粗，称为“鼾音”；发生于小支气管者音调高，犹如哨笛的音响，称为“哨笛音”，伴呼气延长的哨笛音称“哮鸣音”。
意义：干啰音常发生于双侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘病人。
2）湿啰音：
产生：是由于气管或支气管由有稀薄的分泌物，随呼吸气体通过时，形成的水泡即刻破裂所产生的声音。根据大、中、小支气管口径不同所产生湿啰音分为大、中、小水泡音。
意义：湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症；如发生在两侧肺底，见于肺下部炎症或肺淤血病人；如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿病人。
（4）胸膜摩擦音：当胸膜发生炎症时，胸膜的脏层和壁层的表面粗糙，两层胸膜随呼吸运动产生摩擦的声音，称胸膜摩擦音。多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤病人。
肺、胸膜常见疾病的综合体征比较（表2-1-1）。
（四）心脏和血管
循环系统体检主要是心脏、血管的检查，运用视、触、叩、听等基本检查方法，判断有无心脏疾患。检查时应保持室内适宜的温度、湿度及良好的光线。受检者宜采取坐位或仰卧位，男性充分暴露胸部，女性病人不检查部位宜以衣物覆盖，检查者应认真、规范地仔细检查，并作好记录。
1.视诊
（1）心前区隆起：正常人心前区无隆起，与右侧相应部位对称。心前区隆起属异常情况，常由以下两种原因引起：①小儿心脏疾患伴有心脏增大，压迫发育中的左侧胸壁，使心前区隆起；②成人心包大量积液时，心前区饱满，向外膨隆。
（2）心尖搏动：心脏收缩时，心尖冲击心前区，引起胸壁相应位置的组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内O.5～1.Ocm，搏动范围直径约2.0～2.5cm。引起心尖搏动位置变化的主要病理因素有：
1）心脏疾病：
左室增大时，心尖搏动向左下移位；
右室增大时，心尖搏动向左移位，但不向下；
双室都增大时，心尖搏动向左下移位并伴心界的扩大。
2）胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏动点的移位。
如一侧胸膜腔积液或积气时，心尖搏动移向健侧；一侧肺不张时，心尖搏动移向患侧。
3）腹部疾病：凡能使腹压增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤等，均可使心尖搏动点上移。
（3）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征：
正常人立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈。如坐位时可见颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，常见于右心衰竭，心包积液、纵隔肿瘤等病人。
用手按压肿大的肝脏，回流右心房的血液量增加，可使颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性。此为右心功能不全的重要征象之一。
（4）颈动脉搏动：正常人在安静状态下，出现颈动脉的明显搏动，多为病理性，常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。
（5）毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端，或以玻璃片轻压病人口唇黏膜，引起局部变白与发红交替出现，这种节律性的毛细血管搏动现象称为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。
2.触诊 心脏触诊方法：检查者通常以右手全手掌、手掌尺侧或示指、中指和无名指并拢以指腹触诊，触诊可与视诊互相印证。
（1）心尖搏动及心前区搏动：确定心尖搏动的位置、强度和范围，并与视诊结果相比较。左心室肥大时，触诊手指会被强有力的心尖搏动抬起，称为抬举性搏动。通过触诊，还能判断心前区的其他异常搏动。
（2）震颤：触诊时手指感到的一种细小振动。常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄的程度、血流速度及压力有关。
（3）心包摩擦感：触诊时手指感受到的心前区摩擦振动感，提示心包膜的炎症。
3.叩诊 心脏叩诊是确定心界、心脏大小和心脏形状的一种方法。心脏叩诊为--浊音，正常心浊音界为：心左界在第2肋间与胸骨左缘一致，第3肋间以下逐渐向外呈一凸弧形，至第5肋间。心右界基本与胸骨右缘一致，第5肋间处可稍向右突出。
心浊音界的大小、形状和位置与心脏本身病变及心外因素有关。左心室增大，心左界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。右心室轻度增大，叩诊心界变化不大，显著增大时，心界向左增大明显，常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。心界的改变同时受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影响。
4.听诊：听诊是心脏检查的重要方法，也是诊断的重要依据。听诊心脏时，病人多采取仰卧位，使心脏接近胸壁时以左侧卧位为宜。为了更准确地分辨心音与杂音，有时需病人变换体位或做深呼吸等运动。检查者位于病人右侧。
（1）心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传至前胸壁，听诊最清楚的部位即为该瓣膜的听诊区。心脏各瓣膜听诊区在胸壁上的投影位置与瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心脏瓣膜听诊区分为以下4个：
1）二尖瓣区：位于心尖搏动部，即第5肋间左锁骨中线内侧。
2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。
3）主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。
4）三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。
（2）听诊顺序：心脏听诊顺序是自心尖部起逆时针方向依次听诊，
即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。
（3）听诊内容：主要包括心率、心律、心音和心脏杂音。
1）心率：每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部，听取第一心音计数。正常人心率为60～10O次／分，女性稍快，3岁以下儿童较快，老年人较慢。成年人心率超过100次／分多为窦性心动过速，常见于剧烈运动、过度紧张、高热等。心率低于60次／分为窦性心动过缓，常见于运动员、迷走神经兴奋性增高和冠心病的病人。
2）心律：心跳的节律性称为心律。正常成人的心律是规则的，儿童和青少年心律稍有不齐，吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸运动而出现的心律的改变称窦性心律不齐，一般无临床意义（常见的心律不齐见第三章“循环系统疾病病人的护理”）。
3）心音：正常心音包括4个，即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人听诊时通常能听到两个性质不同的心音交替出现，分别为第一心音和第二心音，有时会听到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般听不到，若能听到则可能是病理性杂音。
第一心音：是心室开始收缩时，二尖瓣、三尖瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心室开始收缩的标志。第一心音声调较低钝，持续时间长，与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰。
第二心音：是心室开始舒张时肺动脉瓣和主动脉瓣突然关闭引起的振动所产生的，是心室舒张的开始。第二心音声调较高且清脆，持续时间短，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清晰。
心音改变：听诊心音受胸壁厚度、肺含气量多少的影响，来自心脏本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速率。
心音增强 常见于二尖瓣狭窄、发热、甲亢等病人。
心音减弱 常见于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。
额外心音：指原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。出现在第一心音之后，第二心音之前的为收缩期额外心音，出现在第二心音之后，下一个第一心音之前的为舒张期额外心音。舒张期附加心音与原有心音构成的三音律，其心率在10O次／分以上，像马奔跑时马蹄的声音，称为舒张期奔马律。常见于动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等重症心脏病病人，提示左室心肌极度衰弱。
4）心脏杂音：
心脏杂音是指除正常心音、额外心音以外，持续时间较长且性质特异的一种异常声音，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。因心脏杂音的不同特性，对心脏病的诊断有重要意义，需根据杂音出现的部位、时间、性质、强度等综合判断。
产生：发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音，局限于心尖部的较轻杂音多为功能性的，较响且沿血流方向传导的杂音多为病理性的。发生有第二心音之后，下一个第一心音之前的称舒张期杂音，意义：无论性质程度如何，多为病理性杂音。
例题：
胸骨右缘第2肋间处为哪个瓣膜听诊区
A.主动脉瓣第一听诊区
B.二尖瓣区
C.肺动脉瓣区
D.主动脉瓣第二听诊区
E.三尖瓣区
『正确答案』A
『答案解析』心脏听诊有五个瓣膜听诊区：二尖瓣区位于心尖搏动最强点，肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3肋间，三尖瓣区位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
例题：
毛细血管搏动征见于
A.主动脉瓣狭窄
B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣关闭不全
D.二尖瓣狭窄
E.三尖瓣关闭不全
『正确答案』B
湘公网安备 43012102000043号