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第三节 颅骨骨折
闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%～20%。颅骨骨折(skull fracture)的重要性常常并不在于骨折本身，而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和颅神经的损伤。
发生机理 颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。
颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小和速度：致伤物体积大，速度慢，多引起线性骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。外力作用于头部的方向与骨折的性质和部位也有很大关系：垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；斜向外力打击于颅盖部，常引起线形骨折。此外，伤者年龄、着力点的部位、着力时头部固定与否与骨折的关系也很密切。
分类 1. 按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折内。洞形骨折多见于火器伤。
2．按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。
3．按创伤性质分为：闭合性骨折、开放性骨折，依骨折部位是否与外界相通区别。颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。

一、颅盖骨折
颅盖骨折按形态可分为线形骨折(linear fracture)和凹陷骨折(depressed fracture)两种。前者包括颅缝分离，较多见，后者包括粉碎骨折。线形骨折几乎均为颅骨全层骨折，个别仅为内板断裂。骨折线多为单一者，也可多发，呈线条状或放射状，宽度一般为数mm，偶尔可达1cm以上。凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷，个别仅为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软，着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球样凹陷。
（一）临床表现和诊断
线形骨折除可能伴有的头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿）外，骨折本身仅靠触诊很难发现，常需依赖X线摄片。但纤细的骨折线有时仍可被遗漏。
范围较大和明显的凹陷骨折，软组织出血不多时，触诊多可确定。但小的凹陷骨折易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经X线摄片方能鉴别。凹陷骨折因骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或产生挫裂一伤，临床上可出现相应的病灶症状和局限性癫痫。如并发颅内血肿，可产生颅内压增高症状。凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。
（二）治疗
线形骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬膜外血肿的可能。
对凹陷骨折是否需要手术，意见尚不一致。目前一般认为，凡（1）凹陷深度>1cm，（2）位于重要功能区，（3）骨折片刺入脑内，（4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗，将陷入骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形。非功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。

二、颅底骨折
颅底骨折（skull base fracture）大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成。颅底骨折绝大多数为线形骨折。由于颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者，常在筛板视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩、枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外
侧卵圆孔者则常在眶顶、圆孔和的线上，甚至将岩骨横断（图22-1）。
（一）临床表现和诊断
颅底骨折的临床表现主要有：（1）耳、鼻出血或脑脊液漏；（2）颅神经损伤；（3）皮下或粘膜下瘀血斑。
1. 颅前窝骨折
骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼硷和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者，脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。
2. 颅中窝骨折
骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。
3. 颅后窝骨折
骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉—海绵窦瘘或大量鼻衄。
与颅盖骨折不同，颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，头颅X线摄片的价值有限。但CT扫描对颅底骨折有诊断意义，通过对窗宽和窗距的调节常能显示骨折部位，还能发现颅内积气。
（二）治疗
颅底骨折如为闭合性，骨折本身无特殊处理。若脑膜同时撕裂产生脑脊液漏，宜取头高位，注意鼻腔或外耳道清洁，但不可堵塞和冲洗。避免擤鼻、用力咳嗽、屏气和打喷嚏，以防逆行感染或颅内积气。适当应用醋氮酰胺以减少脑脊液分泌。一般不作腰椎穿刺，但必要时也可施行，甚至置管引流脑脊液。应用抗生素。经非手术治疗多数脑脊液漏可自愈。但若漏液持续4周以上不愈，迟发或复发脑脊液漏，并有鼻腔或鼻窦慢性炎症，有感染可能或已有过颅内感染的脑脊液漏，应考虑手术修补。