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第六节 开放性颅脑损伤
非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）。与闭合性颅脑损伤（closed craniocerebral injury）相比，除损伤原因和机理不同外，诊断和治疗也有特点。

一、 非火器性开放颅脑损伤
（一）致伤原因和机理
致伤物可分为两类。一类是锐器，如刀、斧、钉、锥、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、树枝等。锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小。钝器的致伤机理可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机理则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤。
（二）临床表现
意识障碍 锐器所致的脑损伤局限，很少或不引起脑震荡或弥散性损伤，故伤后多无意识障碍。钝器所致的开放伤与闭合伤相似，除着力部位有局部脑损伤外，也伴有脑的弥散性损害，所以多数病人伤后立即出现意识障碍。如合并颅内血肿，也可出现中间清醒（好转）期的意识变化过程。
脑局灶症状 因开放伤的脑局部损伤比较严重，故脑局灶症状较多见，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。
生命体征改变 锐器所致的局限性开放伤，生命体征多无明显变化。但如直接伤及脑干、丘脑下部等重要结构，或钝器引起广泛脑损伤时，生命体征可有明显改变。另外，头部开放伤口大量失血者，可出现休克征象。
脑脊液、脑组织外溢 有些开放性脑损伤病人的伤口处可见脑脊液和（或）脑组织外溢。
（三）诊断
开放性颅脑损伤病人头部有伤口，甚至可见到脑脊液和（或）脑组织外溢，诊断不难。但要了解颅内损伤情况及有无继发血肿、异物存留等，还需依靠辅助检查。
一般摄颅骨正位和侧位X线片，必要时摄切线位片，可以了解颅骨骨折的类型和范围，颅内是否有骨碎片。如有致伤物嵌于颅腔内，可根据其进入的深度和位置，推测可能损伤的结构，作为手术的参考。CT可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物作出精确的定位。
（四）治疗
开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：
1．防治休克 闭合伤引起休克者少见，但开放性颅脑损伤因创伤部出血过多而造成的失血性休克比较常见。因此，迅速控制出血，补充血容量，纠正休克，十分重要。
2．插入颅腔的致伤物的处理 对插入颅腔的致伤物，不可冒然撼动或拔出，以免引起突然的颅内大出血。应将病人送至有条件的单位，在对致伤物可能伤及颅内重要结构（血管等）有所预测并做好充分准备的情况下，才可在术中将致伤物小心取出。
3．突出脑组织的保护 有时由于创伤和骨折范围较大，破碎脑组织外溢或脑组织经伤口突出较多见。这对缓解急性颅内压增高有利，但同时增加了感染的机会。急救处理时应注意保护突出的脑组织。
4．清创手术 开放性颅脑损伤应争取在6～8h内施行清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长到72h。术前应认真分析颅骨X线片和CT片，仔细检查伤口，充分了解骨折、碎骨片及异物分布、脑挫裂伤和颅内血肿等情况。清创由浅入深，逐层进行，彻底清除头发、碎骨片等异物，吸出血肿和破碎的脑组织，彻底止血。硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补。最后缝合头皮。术后加强抗感染。
如开放伤累及侧脑室，术中应尽可能清除脑室中的血块、脑碎屑和异物等。累及静脉窦时，术前需准备2000～3000ml血液，以及必要时进行静脉窦修补的器材，才能进行清创。累及鼻旁窦时，清创术中应严密修复硬膜，并处理好损伤的鼻旁窦。

二、 火器性颅脑损伤
火器性颅脑损伤（missile craniocerebral injury） 在战时常见，平时亦有发生，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。
（一）分类
火器性颅脑损伤有诸多分类方法，但多较繁琐，下列方法较为简单实用。
1．头皮软组织伤 有头皮损伤，颅骨尚完整，少数病人局部脑组织可能有挫伤。
2．非穿透伤 有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿。
3．穿透伤 有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并血肿。此类损伤根据损伤发生形式又分为以下三种：（1）盲管伤 致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤多较严重。（2）贯通伤 致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。（3）切线伤 致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和
脑组织呈沟槽
状损伤，常有
许多碎骨片散
在浅部脑组织
中（图22-8）。
（二）损伤机理和病理
颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤。弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤。致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：
1．管道性损伤
任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，损伤程度与致伤物种类、速度、大小有关。小弹片、低速子弹等穿入颅腔后，脑损伤一般比较局限。但若伤及脑干、丘脑下部等重要结构和大血管，则后果严重。脑伤道按损伤程度和性质分为三层：（1）脑破坏区 系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑碎屑与血凝块混杂在一起，有时经伤口外溢。（2）脑挫伤区 在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复。（3）脑震荡区 在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。
2．膨胀性损伤
高速致伤物进入颅腔内，除造成管道性损伤外，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，脑和脑干功能衰竭，病人多在伤后短期内死亡。
（三）临床表现
意识障碍 低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现的意识障碍较闭合性颅脑损伤少。但高速致伤物（如枪弹）容易引起弥散性脑损伤，伤后意识丧失的发生率较高。如伤后出现进行性意识障碍，应考虑颅内血肿的可能。
生命体征变化 重型火器性颅脑伤病人，伤后多有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅即出现中枢性呼吸、循环衰竭。伤后呼吸深慢，脉缓有力，血压升高，是颅内压增高的表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。
瞳孔变化 伤后逐步出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，系小脑幕切迹疝的征象，应考虑颅内血肿。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段。
脑局灶症状 伤后立即出现的肢体单瘫或偏瘫，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。以后出现的瘫痪或瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿透伤，损伤矢状窦及其附近运动区，可引起截瘫、三肢瘫或四肢瘫。
（四）诊断
火器性颅脑损伤的检查诊断与其它颅脑损伤相仿，但特别强调头面部伤口和合并伤的检查。射入口虽小，病人负伤后甚至可行走，但仍可能是颅脑穿透伤；伤口有脑脊液或脑组织碎屑外溢者，即可确诊为穿透伤；既有入口，又有出口，即为贯通伤。弹片、珠弹等除伤及颅脑外，还可损伤其它部位，需作仔细的周身检查。
颅脑火器伤病人应常规摄正、侧位颅骨X片，以了解骨折情况，明确异物的种类、数目、大小和位置。如为枕部或颅后窝穿透伤，应摄额枕30o（汤氏位）片；凹陷骨折者需摄切线位片；眼眶穿入伤，应摄顶眶位（柯氏位）片。CT对诊断十分有助，可了解伤道、脑挫裂伤部位和范围、颅骨骨折、骨碎片和异物的分布，以及有无颅内血肿、脑脓肿等。
（五）治疗
1．急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救。危重病人在现场、转送途中或急诊入院时，应在检诊同时实施紧急救治：（1）包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，注意保护。（2）昏迷病人应取侧俯卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物，必要时作气管插管，以确保呼吸道通畅。（3）对休克病人，在抗休克治疗的同时，迅速查明引起休克的原因（头部伤口失血过多、胸腹脏器伤、骨折等），并作相应的处理。
2．早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24h内进行，在应用抗生素的情况下，也可延长到48h或72h。清创的基本原则是彻底，方法与非火器性开放伤相似。头发、碎骨片、泥沙、帽子碎片、碎化脑组织和血肿应彻底清除，在不增加脑损伤的情况下，摘除或用磁性导针吸出伤道内或其附近的金属异物。清创结束后，严密修复硬脑膜和缝合伤口。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。
3．其它治疗与闭合性颅脑损伤相同。