第十一章 排泄
重要知识点：
1. 排尿、排便活动的评估
2. 排尿、排便异常病人的护理
3. 与排尿、排便有关的护理技术
4. 尿、粪便标本采集
第一节 排尿的护理
一、概 述
（一）泌尿系统的解剖结构与生理功能
1.泌尿系统的解剖结构 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成。
（1）肾脏：肾脏是成对的实质性脏器，呈蚕豆状，位于腹膜后紧贴腹后壁，脊柱两侧，在第12胸椎和第3腰椎之间。通常右肾位置略低于左肾。肾脏由包绕在周围的脂肪组织和肾筋膜所支持。肾脏的实质由约170万～240万个肾单位组成。每个肾单位由肾小球和肾小管两部分组成。血液通过肾小球滤过作用生成原尿，再通过肾小管重吸收和分泌作用产生终尿，经肾盂排向输尿管。
（2）输尿管：输尿管是连接肾脏和膀胱的细长肌性管道，左、右各一，有3个狭窄，即：起始部、跨骨盆人口缘及穿膀胱壁处。输尿管结石常嵌顿在狭窄处。输尿管每分钟产生1～5次蠕动波，使尿液经输尿管注入膀胱贮存。
（3）膀胱：膀胱是有伸展性的囊状肌性器官，位于耻骨联合的后方，骨盆的前半部。其形状、大小及位置随着尿液充盈程度而变化。膀胱空虚时，其顶部不超过耻骨联合上缘；膀胱尿液充盈时，膀胱体及顶部上升，腹膜也随之上移，使膀胱前壁与腹前壁相贴，因而可以在耻骨联合上缘行膀胱穿刺等。膀胱排尿时靠膀胱逼尿肌收缩来协助完成。一般膀胱内储存尿液300～500ml时会产生尿意。
（4）尿道：尿道是尿液排出的通道，起始于膀胱底部称尿道内口，然后管道延伸至体表处称尿道外口。尿道内口周围有平滑肌环绕，形成膀胱括约肌；尿道穿过尿生殖膈处有横纹肌环绕，形成尿道括约肌，可以随意志控制尿道开闭。男性尿道长18～20cm左右，有三个狭窄，即：尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即：耻骨前弯、耻骨下弯。耻骨前弯是可以改变的弯曲，当阴茎上提时耻骨前弯消失。耻骨下弯是不可改变的弯曲。女性尿道长4～5cm，尿道外口位于阴蒂下方，其解剖特点是；较男性尿道短、直、粗，有扩张性。因为与阴道、肛门相邻容易发生尿路感染。
2.泌尿系统的生理功能
（1）肾脏：肾脏的主要生理功能是通过尿的生成和排出可以：
1）排出机体内大部分代谢终产物，如：尿酸、尿素、肌酐等含氮物质以及过剩盐类、有毒物质和药物。
2）调节细胞外液量和渗透压。
3）保留体液中的重要电解质，如：钠、钾、碳酸氢盐及氯离子等，排出氢离子，维持酸碱平衡。
同时肾脏还有内分泌功能，如：分泌血细胞生成素、前列腺素、激肽类物质等。
（2）输尿管：输尿管的主要生理功能是通过输尿管平滑肌蠕动波和重力作用，将尿液由肾脏输送至膀胱。
（3）膀胱：膀胱的主要生理功能是贮存和排泄尿液。
（4）尿道：尿道的主要生理功能是将膀胱的尿液排出体外。男性尿道还与生殖系统功能有关。
（二）尿的排放过程
尿的生成是个连续不断的过程。持续不断进入肾盂的尿液，由于压力差及肾盂收缩被输送到输尿管。输尿管通过周期性蠕动将尿液送到膀胱。膀胱的排尿是间歇进行的。排尿活动是一种受大脑皮质控制的反射活动。当膀胱内尿量充盈到成人约400～500ml、儿童约50～200ml时，膀胱壁的牵张感受器受到压力刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮质的排尿反射高位中枢，并产生排尿欲。
大脑皮质等排尿反射高位中枢能控制排尿反射活动。小儿大脑发育未完善，对初级中枢的控制能力较弱，所以小儿排尿次数多，且易发生夜间遗尿现象。一般2～3岁才能有随意志控制排尿的能力。
排尿或贮尿任何一方发生障碍，都可发生排尿异常。
二、排尿活动的评估
（一）影响正常排尿因素的评估
1.心理因素 如：紧张和焦虑时，会出现尿急、尿频的症状，甚至出现尿潴留。心理暗示也会对排尿有影响，听流水声可能产生排尿欲望。
2.生活习惯 婴幼儿时期排尿训练的经历，能够影响到成年后的排尿形态。排尿姿势、环境和时间是否适宜，也会影响排尿的完成。
3.文化背景 在隐蔽场所排尿是多种文化共同的规范和需求，当不能提供隐蔽场所，排尿过程可能发生障碍。
4.摄入饮食和液体情况 当机体其他影响因素不变的情况下，肾脏生成尿液的多少与个体摄入饮食和液体量呈正相关，即摄入液体量多，尿量就多，尿的次数也会多。摄入液体的种类也会影响排尿，如咖啡、茶、酒、甜饮料均有利尿作用。摄入含水量多的蔬菜和水果等食物，增加了液体的入量也会使排尿量和次数增加。但是，食入含氯化钠过多的食物和饮料则会造成体内水、钠潴留，使尿量及尿的次数减少。
5.气温变化 在温度高的环境中，身体出汗多，体内水分减少，循环血量减少，尿液浓缩，尿量减少。在寒冷的环境中，外周血管收缩，体内水分散发减少，循环血量增多，尿量增多。
6.疾病与治疗 神经系统的病变与损伤，如昏迷、截瘫会出现尿潴留和尿失禁；肾衰竭时会出现少尿或无尿；手术和严重外伤会导致失血、失液，若补充不及时，就会出现脱水，尿少；泌尿系统疾病、手术、外伤及检查会影响尿液生成和排出，也可导致排尿障碍，出现尿潴留；某些诊断陛检查或试验前禁食、水，使体液减少，导致尿量减少；某些药物直接影响排尿，如：使用利尿剂可以增加尿量，止痛剂、镇静剂会抑制神经系统反射而干扰排尿。
7.其他因素 孕妇因体内激素的改变及子宫增大而压迫膀胱，使排尿次数逐渐增多。老年男性可以因为前列腺肥大而压迫尿道，出现排尿困难。老年人可以因为膀胱肌肉张力减弱，出现尿频及压力性尿失禁等。
（二）对尿液的评估
1.次数 个体差异性很大，一般成人日间排尿3～5次，夜间排尿O～1次。每次排尿间隔＜1.5小时或＞12小时时应该予以重视。
2.尿量 是反映肾脏功能的重要指标之一。正常成人每次尿量200～400ml，24小时尿量1000～2000ml，平均1500ml左右。24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml，称为少尿。其原因可能为发热、液体摄入过少、休克等循环血量不足所致，如：心、肾衰竭等病人。24小时尿量＜100ml，称为无尿。其原因可能为严重循环血量不足，肾小球滤过率明显降低所致，如：急性肾衰竭、严重休克、药物中毒等病人。24小时尿量＞2500ml，称为多尿。其原因可能为正常情况下大量饮水、妊娠；病理情况下肾小球浓缩功能不全、内分泌代谢障碍所致，如：肾衰竭、糖尿病、尿崩症等病人。
习题：
石先生，男，56岁，患尿毒症，精神萎靡。下腹无胀满，24h尿量为60ml。请问病人的排尿状况属于：
A.正常
B.无尿
C.少尿
D.尿潴留
E.尿量偏少
『正确答案』B
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